F严重精神障碍患者肇事肇祸个案调查表.doc

严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1 姓名：A2 性别：1男2女A2A3 出生日期（以身份证日期为准）： 年 月 日A4身份证号：A5 户籍地： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)号A6现住址：同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)号A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况A7A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上A8A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详A9A10A11监护人姓名： 电话： 与患者关系： B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1 初次发病时间： 年 月 日B2首次使用抗精神病药治疗时间： 年 月 日 2.1.311111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111B1-2BbB3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 B3B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院时间： 年 月 日B4B5诊断情况：诊断： 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mgB6B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。B7B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选）B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他B8B8-1B9 此次发病时间： 年 月 日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他B9-3诊断: 确定诊断：疑似诊断：B9-4治疗：药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mgB9-2C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2） 如未纳入管理，请说明原因：C1C2纳入管理时间： 年 月 日 （下面管理记录只需填写最近一年的情况）随访时间（年月日）危险性评级0级 1级2级 3级4级 5级病情1稳定2基本稳定3不稳定是否服药0否1是服药依从性1规律2间断3不服药实验室检查0无1有转诊1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊C3监护人