新生儿复苏热点理念和进展.ppt

,新生儿复苏热点理念和进展,清华大学第一附属医院虞人杰,5岁以下儿童死亡原因BryceJ,etal.Lancet,2005,400万新生儿死亡中，25-50%发生于出生后24小时早产、感染、窒息,窒息是新生儿死亡的主要原因,根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因。2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎，窒息仍为第2死因。,规范复苏减少脑损害的伤残率,Berglund报告对由于怀疑医学玩忽职守要求财经补偿的自1990-2005年472例中评估177例因严重窒息后发生脑瘫与早期死亡推测产程中玩忽职守的病例。新生儿窒息的定义：代谢性酸中毒pH7.05或BE-12mmol/L或Apgar评分5min7。结果：Apgar评分5min中位数为3，提示所有患儿需要立即和多种措施的复苏，存在明显不符合复苏指南包括复苏时间的延迟19例，79例正压人工呼吸不满意，38例过早的不合时宜的中断复苏。结论：严重窒息按照复苏指南可改善预后，尤其关注正压人工呼吸并迅速呼唤技术熟练者到场。并指出可靠的评估使复苏预后改善成为可能。BerglundS,etal.ActaPediatr,2008,97:714-719.,新生儿窒息复苏亟待强化标准流程新生儿窒息复苏指南解读,提出六个理念：产科与儿科应加强合作建立正确的评估理念指导复苏应减少新生儿尤其是早产儿氧损害新生儿通气的四个策略应推广胎粪吸引管自气管内吸胎粪复苏后应监测血糖及温度管理等还要加强对ABCD4个步骤流程的认识和操作的规范和正确虞人杰.医师报,2009，3，5.P17.,1.评估指导复苏：三个评估,第一个评估第二个评估第三个评估生后羊水清时生后羊水胎粪污染时初步复苏后快速评估有无活力评估评估足月或早产？有无呼吸或哭声？呼吸、心率和肤色有呼吸或哭声？肌张力好？评估肌张力好？心率100次/min措施决策决定是否需要复苏决定是否需要气管内决定下一步措施吸引胎粪贯彻复苏始终AHA.NeonatalResuscitation.Circulation,2005,112:91-99.,2.关于用氧,Saugstad(2005)在窒息新生儿使用空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析中分析5个研究1737例新生儿，881例用21%浓度的氧，856例使用纯氧,新生儿病死率分别为8.0及13.0%;5分钟阿氏评分各为6.631.9及6.451.9分(P0.05);90s时心率各为11624次/min及11125次/min(P0.01)；出现第1次呼吸时间分别为1.83.2min及2.33.7min(P0.01)各项指标均显示21%氧均比纯氧好。SaugstadOD,etal.BiolNeonate2005,87:27-34.,复苏初始时应避免使用纯氧,临床数据已表明与空气复苏比较纯氧可:（1）增加新生儿死亡率（约40%）（2）至少在生后4周内提高了氧化应激（3）增加了心肌和肾的损伤（4）延迟康复（显著降低5minApgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧的时间（6）与儿童白血病及癌症发生风险的增高相关。SaugstadOD,etal.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,复苏初始时应避免使用纯氧,动物实验也表明与空气复苏比较纯氧可:（1）增加神经系统损伤及脑损伤（2）诱发肺、心和脑部炎症（3）提高肺阻力和反应性（4）提高氧化应激（5）激活转录因子SaugstadOD,etal.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？,作者认为目前已有足够根据表明在新生儿复苏初始时应避免使用纯氧，并列举临床数据和动物研究中显示的100%氧与室内空气比较纯氧的缺点共11条。结论：在新生儿复苏初始阶段应用空气复苏,推荐21%40%的氧气，要求配备空氧混合装置。同样建议要尽可能使氧气始终处于可利用状态，在90s空气复苏之后患儿的治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。SaugstadOD,etal.Pediatrics,2006,118(2):789-792.,新生儿复苏时氧的应用,足月儿（1）当新生儿紫绀或当在复苏中需要正压通气时指南推荐用100%氧，但使用100%浓度氧也可能会成功（2）复苏开始使用100%氧，在生后90秒内未见改善，应增加至100%氧（3）如不能提供氧，则用空气氧施行正压通气,100次/min，需纠正通气中存在的任何问题并使用100%氧Circulation,2005,112:188-195.,空气复苏不适合于早产儿Wang对胎龄小于2332周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验。比较空气和100氧气做为初始的窒息复苏氧浓度,氧气组包括23名婴儿（平均胎龄27.6周，平均出生体重1013g，），空气组包括18名婴儿（平均胎龄28周，平均出生体重1091g）。均在生后3分钟将吸入氧的浓度给予调整，空气组6位病人氧浓度升高到100，12位病人的吸入氧浓度也给予了相应的提高。210分钟空气组脉搏氧饱和度明显降低（脉搏氧饱和度3分钟时空气组55，氧气组87）。作者认为空气复苏不适合于早产儿。WangCL,etal.Pediatrics2008,121:1083-1089.,复苏初始40%浓度氧是安全的,我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供90%100%氧浓度，不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的。,第一附属医院,2005新生儿复苏指南改变依据,分娩时口腔吸引预防MAS?随机对照试验比较对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（1类）2514名婴儿MAS发生率未见明显差异（抽吸组:3.6%；不抽吸组:3.5%）对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异结论：可取消口腔吸引VainNE,etal.Lancet,2004,364:597.,3。关于胎粪吸引时的口腔吸引？,胎粪吸引,KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.,4.通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（CPAP）。（2）应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换，PEEP常用5cmH2O。（3）绝大多数呼吸暂停早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力PIP20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。Circulation,2005,112:188-195.,第一附属医院,2005新生儿复苏指南,T-组合（T-Picec）复苏器一种可调节压力的机械装置，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及PIP维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的人工通气的需要T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩-气囊或气管导管正压通气。HusseySG.ArchDisChild,2004,89:F490.,T-组合（T-Picec）复苏器,自动充气式气囊、气流充气式气囊及T型组合复苏器均可提供生后人工通气，无论使用哪个装置，如与压力监控设备连接则人工通气可传送恒定一致的压力并指出心率迅速增快是人工通气最好的指标及在复苏前期呼气末正压(PEEP)的作用需进一步研究,尤其在早产儿(PEEP)可保护预防肺损伤。StensonBJ,etal.ClinPerinatol,2006,33:65-82.,INSURE技术,最近“欧洲新生儿RDS防治指南”提出对复苏后需要肺泡表面活性物质（PS）的极或超低出生体重儿,可通过“INSURE”技术“气管插管-PS-拔管后鼻塞CPAP”部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。JPerinatMed,2007,35:175-186.,2005新生儿复苏共识观点,人工通气设备喉罩气道喉罩应盖过喉口才能为足月新生儿提供有效通气，一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气smailN,etal.EgyptJAnaesth,2002,18:115-121.,2005新生儿复苏共识观点,治疗推荐：在新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备。,喉罩气道正压人工呼吸,Trevisanuto等对148例胎龄和分娩方式相匹配的新生儿比较应用喉罩和面罩的效果相似，但喉罩组气管插管使用率明显降低。4例面罩通气无效的新生儿使用喉罩迅速建立了有效通气，避免气管插管。结论：喉罩可有效代替面罩进行正压通气，明显降低气管插管约50%，一次操作成功率可达97%。Resuscitation,2004,92:151-157.,5.早产儿保温,干燥、温暖的床单化学保温装置袋鼠法保温用塑料包裹法早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上LaptookAR,etal.PediatrRes2005.,Mathew等比较超低出生体重儿（28w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射保暖台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（35.90.13C比34.90.24C,P=0.002）;出生首6小时常规组的pH明显低（分别为7.320.22及7.220.24,P=0.03）;常规组在生后24小时用氧的需求大为增加，为82.9%，而塑料袋组仅为43.3%,P=0.0004。作者认为塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.,6.复苏药物,肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后,心率仍60次/min，应用肾上腺素是合理的。气管内用药不是首选途径，一旦建立了静脉通路，就应当使用静脉途径给药。推荐静脉剂量0.010.03mg/kg；此量气管内给药可能无效。在脐静脉导管插管过程中如需要可气管内给药一次，气管内给药需较大剂量（可加至0.1mg/kg）。静脉内不要给大剂量肾上腺素。Circulation,2005,112:91-99.,复苏药物,Barber回顾分析一组在产房内接受过1剂的肾上腺素气管内给药（剂量0.010.03mg/kg）的病例44例（44/93656例）。仅有14例（32%）给药后恢复了正常的血循环，其余30例中有23例（77%）无效后改为静脉给药才恢复了正常的血循环。除了气管内给药治疗有效者的血糖水平较静脉给药治疗有效者偏低（分别为52和113mg%）以外，两者的临床特征比较无差异Pediatrics,2006,118:1028-1034.,复苏药物,纳络酮：在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，纳络酮不被推荐为最初复苏用药。最好采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的0.1mg/kg剂量。两个指征不变：（1）正压通气后正常的心率和肤色已恢复但仍有呼吸抑制；（2）其母在分娩前4小时内用过麻醉药。Circulation,2005,112:91-99.,复苏时使用纳洛酮要有指征,缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。VolpeJJ.Neurologyofthenewborn2001.298-382.,第一附属医院,7.要重视低血糖脑损害,血糖共识观点：在新生窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，与正常对照组比较，低血糖症导致大面积的脑梗死和/或降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖症（血糖40mg/dl=2.2mmol/l）与围产窒息后神经系统预后不良有关。治疗推荐:基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在正常水平。(60-80mg/dl=3.34.4mmol/l为宜）,低血糖脑损害,生后小时CT,10mMRIT2加权,低血糖脑损害,Burno等报告与新生儿症状性低血糖相关的脑损伤模式表现，较先前所描述的更为多样，不仅局限于脑后部。35例低血糖94%发生脑白质异常；43%为重度，29%主要位于枕叶；51%脑皮质异常，30%脑白质出血，40%丘脑基底核病变。尚有3例大脑中动脉梗死。与低血糖严重程度或持续时间相比，早期MRI的发现对于预测神经发育预后更有意义。BurnoCM,etal.Pediatrics2008,122(1):65-74.,8.思考与提高,Leone于2004年对美国产房复苏实践调查结果:797个医疗单位70%来自III级NICU,人工通气设备中51%使用气流充气式气囊，40%自动充气式气囊，T-组合（T-piece）复苏器14%；脉搏氧饱和度仪52%，产房中浓度氧42%，最初复苏时77%用纯氧，68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，,思考与提高,32%单位应用CO2检测器确定气管导管的位置48%常规使用，43%导管确定困难时用；29%使用塑料袋包裹早产儿保温，76%单位在复苏中用CPAP或PEEP，作者希望未来的指南应推荐包括浓度氧、CPAP/PEEP、氧饱和度仪检测和塑料袋包裹保温等LeoneTA,etal.Pediatrics,2006,117(2):164-175.,2010年第六版教材主要更改,在中国NRP专家组会议上SusanNiermeyer教授介绍主要更改内容：1增强受训者的参与性,复苏小组配合训练2早产儿复苏的初始浓度为30%40%3使用CPAP4推迟脐带结扎同时2010年上半年出版第六版教材和复苏新国际指南2010年12月中国NRP专家组会议消息,9.产时窒息与脑瘫，有关系？,Perlman(2006)认为与产时窒息相联系的脑瘫应具备以下几点：（1）有产程缺氧病史，严重宫内窘迫如胎心率减慢伴有持续晚期或可变减速、心动过缓、子宫破胎盘早剥或大量的胎母失血等（2）分娩时新生儿抑制和酸中毒，脐血或新生儿生后pH7（3）Apgar评分10min或更长时间3分（4）进展为中-重度新生儿HIE，是产时缺氧缺血损害发展为脑瘫的必定要经过的途径（5）早期有多器官损害的证据，（6）急性神经影像异常与急性脑损害是一致的。PerlmanJM.ClinPerinatol,2006,33:335-353.,胎盘血流阻断心输出量重新分布肾血流-少尿脑血流肺血流-PPHN冠状动脉肠血流-NEC肾上腺血流肝血流-低血糖-肝酶-DIC肌血流-横纹肌溶解血红蛋白-有核红细胞持续窒息其他SIADH低血钠脐血pH7低血钙低血镁心肌血流脑血流缺氧缺血脑损害PerlmanJM.ClinPerinatol,2006,33:335-353.,产时窒息与脑瘫，有关系？,西方国家近40年来脑瘫的发生率基本保持在1.53未变，国内尚乏相关的流调资料。由围产期窒息所致脑瘫的出现时间平均在生后5.1m(6w11m)。据Remie等的研究脑瘫各种表现中以痉挛性四肢瘫、运动功能失常（张力异常、舞蹈徐动症）与缺氧缺血之间的因果关联最强，可有认知障碍；偏瘫通常不是足月儿围产期缺氧缺血性损伤引起。RemieJM.SeminFetalNeonatalMed,2007,12(5)：398407,产时窒息与脑瘫，有关系？,2008年Graham等的一篇大