儿童克罗恩病及病例报.ppt

武汉大学中南医院儿科谷小华,儿童克罗恩病及病例分析（Crohndisease,CD）,概述,炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为：非特异性溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)克罗恩病(Crohndisease，CD)未定型结肠炎（indeterminatecolitis,IC）,概述,CD于1945年报道，欧美国家报道儿童IBD患病率在近年呈持续增高趋势据欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会(ESPGHAN)报道：儿童CD的发病率从30年前0110万上升到4610万，UC从O510万到3210万我国儿童中炎症性肠病非常少见，但过去10年里，炎症性肠病的儿童患者明显增加,概述,克罗恩病(CD)是一种病因未明慢性透壁性炎症性肠病,侵犯消化道从口至肛门任何部位最典型的病变部位在回肠末端典型患者以腹痛、腹泻为主要临床表现症状反复发作与缓解交替尚无彻底治愈本病的方法,即使手术切除病变肠段后也可复发,为终身致残性疾病,克罗恩病分期,病理学分期：早期、活动期、慢性炎症期（消退期）组织学特点：炎症的穿壁性非干酪样肉芽肿形成,克罗恩病分期,临床分期：早期(症状不明显,是本病诊断困难的重要原因之一)活动期(症状明显)缓解期(有效治疗后症状好转)慢性活动期(多因对药物依赖或抵抗治疗不规范或依从性不佳所致),克罗恩病分期,不同病期患者,应选择不同方法或药物进行治疗重视病理学分期对正确诊断与指导治疗具有重要意义,临床表现,肠道症状：主要为腹痛与腹泻(多为水样或糊状)约1/3患者可有肛瘘病史少数患者有腹部包块(肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿所致),多位于右下腹，固定腹部包块提示有粘连,临床表现,肠外症状：发热最常见,多为低热，少数可高热营养不良与贫血生长发育受阻口腔溃疡(较常见),并发症,最常见肠管狭窄致肠梗阻、瘘管与肠穿孔腹腔内脓肿,腹膜炎及大量便血直肠或结肠癌吸收不良综合征(小肠吸收面积明显减少致)全身血栓形成或肠微栓塞（CD时血液凝固性高）,实验室检查,Hb活动期WBC，CRP，ESR血清白蛋白粪便OB试验(+)炎性肠病抗体(+)抗酿酒酵母抗体；抗小肠杯状细胞抗体；抗中性粒细胞核周抗体；抗中性粒细胞胞浆抗体；抗胰腺外分泌腺抗体；髓过氧化物酶MPO；蛋白酶PR3；,影像检查（超声、CT、MRI）,表现为腹腔或盆腔脓肿、包块、肠系膜淋巴结肿大肠壁增厚病变呈节段性分布可见跳跃征、线样征,肠镜检查,内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿,诊断依据,迄今为止尚不能根据某一种症状或进行某一项检查即可做出明确诊断必须对患者的所有临床资料(临床症状、影像学、内镜及病理学检查)及发病过程进行全面综合分析排除一些症状相似的疾病才能做诊断有时鉴别诊断困难,需手术探查才能获得病理诊断,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别急性发作时与急性阑尾炎鉴别慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤鉴别病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别,鉴别诊断,克罗恩病(Crohnsdisease,CD)和肠结核(intestinaltuberculosis,ITB)在临床表现内镜及组织学检查等方面存在许多相似之处众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别十分困难,相互误诊率达50%-70%当ITB误诊为CD使用激素或免疫抑制剂治疗可导致结核扩散当CD误诊为ITB而使患者承受不必要的抗痨药物的不良反应,延误CD的治疗因为其发生机制及治疗方法不同,治疗前确立正确的诊断十分必要,CD肠镜图,纵行溃疡鹅卵石征,ITB肠镜图,环形溃疡受累回盲瓣固定开口,预后,本病临床行为具有多变性诊断1年后,约10%30%患者病情加重15%25%患者呈低活动性55%65%患者呈缓解状态数年后,13%20%患者呈慢性活动性表现67%73%患者呈慢性复发性仅10%13%患者保持缓解约20年后,大部分患者需行手术治疗患者期望寿命略有降低,治疗（循证治疗方案）,儿童CD的治疗目的主要是诱导和维持缓解强调改善营养状况维持正常的体格和青春发育儿童CD的治疗方案营养治疗内科药物治疗外科手术治疗,陈世耀，等。2006年日本儿童胃肠病学会儿童克罗恩病处理指南解读及案例分析中国循证儿科杂志，2007,2（6）445-448,治疗（轻、中度CD活动期处理）,推荐要素膳食为活动期CD患儿的基本治疗证据显示:EN可起到较好的诱导缓解作用,减轻肠道负担以及肠黏膜炎症，改善患儿营养状况，维持胃肠道正常功能及肠黏膜屏障的完整性，调节肠道菌群，防止细菌移位但EN治疗活动期CD的临床缓解率相对较低，复发率相对较高(85)推荐同时给予口服氨基水杨酸类药物(美沙拉秦或柳氮磺吡啶)；对直肠病变者，推荐给予美沙拉嗪和糖皮质激素(倍他米松磷酸钠或泼尼松龙)保留灌肠治疗,EN(enteralnutrition)肠内营养-安素、能全力,治疗（轻、中度CD活动期处理）,氨基水杨酸盐（主要药物）水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)是常用药物美沙拉秦（5一ASA）是治疗的有效成分40-60d，最大剂量3d起到抑制局部炎症，清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用,治疗（中、重度CD活动期处理）,推荐给予TPN治疗，以利早期控制发作，防止患儿生长发育迟缓无效者推荐加用足量激素治疗并发有感染或脓肿的患儿应给予广谱抗生素积极抗感染治疗症状控制后，激素逐渐减量。激素撤药过程中约50患儿会发生激素依赖或耐药对激素治疗无效或激素依赖者，应尽早给予硫唑嘌呤(1.5-2d)或巯嘌呤治疗英夫利昔单抗主要用于顽固性CD或有瘘管形成的患儿，长期治疗的安全性尚有待进一步观察,TPN完全胃肠外营养支持（全静脉内营养）,治疗（外科手术）,儿童CD的基本治疗是内科治疗外科手术指征：有大出血、穿孔、持续或反复肠梗阻及中毒性巨结肠等并发症的患儿最常见的外科手术指征：顽固性CD或并发有脓肿、瘘管形成的患儿文献报道10年内至少有50%的CD患者需手术切除病灶一生中有70-80%的患者需接受手术治疗手术方式以切除病变肠段（82.2%）最常见，并发症以小肠部分切除（21.3%）和右半结肠切除（21.3%）为主,治疗（外科手术）,证据显示：在患儿骺板关闭之前行外科手术治疗可促进其体格生长因此认为内科治疗无效的患儿应考虑手术儿章CD肛周脓肿并发症的发生率较高，推荐给予局部切开和挂线引流术,治疗（缓解期维持治疗）,儿童CD活动指数(Crohnsdiseaseactivityindex，CDAI)的判定，需包括对其体格及生长发育的评价儿童CD的临床缓解和内镜缓解可以是不平行的维持缓解并非易事，停用EN治疗者尤其易复发狭窄型CD患儿应遵从低渣饮食，以维持长期缓解。无狭窄者应给予低纤维素、低脂肪的多聚膳食以替代要素膳食，保证每日所需能量药物维持缓解一般需2年以上，甚至终生治疗,治疗（缓解期维持治疗）,氨基水杨酸类药物被推荐应用于儿童CD的维持治疗对激素治疗耐药或无效患儿推荐给予硫唑嘌呤或巯嘌呤维持治疗，硫唑嘌呤或巯嘌呤的最适维持治疗时间目前尚不十分清楚早期研究认为35年维持治疗的安全性是可接受的,病例,患儿男，12岁，武汉市人。因“腹痛伴发热两年”先后在我院外科儿科、内科住院治疗于2010年7月在我院肝胆外科行阑尾炎手术，术后患儿仍有腹痛于2011年1月2日至2012年1月在我院儿科间断住院13次，诊断为“克罗恩病”患儿既往身体健康首次入院查体：T3839C，消瘦貌，咽无充血，口腔左侧粘膜可见13cm溃疡；心肺听诊无异常；腹软，右下腹压痛，可扪及45cm包块，无反跳痛化验：血WBC、N、CRP、ESR；提示炎性肠病抗体两次检测阴性；结核特异性抗体：阳性（1次），结核感染T细胞斑点检测（T-spot）：阳性特检及病检：2010年12月16日肠镜：右半结肠溃疡性质待查，肠结核？克罗恩病？淋巴瘤？病检：呈慢性炎伴溃疡形成及淋巴组织增生。2011年3月30日CT仿真内镜增加扫描：回盲部，盲肠部分升结肠管壁增厚。2012年3月27日肠镜：克罗恩病？2012年4月27日术后病检：（右半结肠）克罗恩病。（见后图）,病例,诊断及治疗过程：患儿住院期间曾口服抗结核药物；美卓乐（甲强龙片）；艾迪莎；巯唑嘌呤；环孢素；甲硝唑；双歧杆菌片；胃肠外营养支持等；仍有腹痛间断发热，于2012年1月31日出现便血，量约500ml，因“出血性休克”在我院消化内科（因年龄13岁）及ICU抢救。此后又在我院消化内科行“英夫利昔单抗”治疗3次，起始疗效可，第3次效果不佳，仍有腹痛，“疑似肠梗阻”于2012年4月19日在我院肛肠外科行手术切除右半结肠及部分小肠。2012年8月1日因“克罗恩病复发”来消化内科给予MTX、艾迪莎、英夫利昔单抗（第6次）治疗,CD患儿结肠镜检查典型特征,回盲部鹅卵石样改变,结肠溃疡，肠腔部分狭窄改变,结肠溃疡、出血病灶,结肠纵向溃疡，周围增生改变,结肠镜,儿童IBD诊治和研究现状,疾病的治疗对免疫发病机制的研究，确定了关键的细胞因子和炎症介质应用生物治疗可望减轻免疫反应控制炎症如TNF-a单抗的应用已积累了丰富的经验,儿童IBD诊治和研究现状,遗传学研究对CARD15N01基因突变的发病学研究证实了遗传易感性确实在CD发生中占据重要地位发现的易感基因至少有56个，此思路有望为基因治疗开辟捷径，可能取代有缺陷的基因或通过修复造血干细胞内的位点来控制这一组CD,儿童IBD诊治和研究现状,肠道微生物（特别是常驻菌群改变）的发病学意义研究分析肠道菌群组成及致病意义试用微生态制剂纠正肠道菌群失调来治疗IBD患者取得可喜疗效,儿童IBD诊治和研究现状,临床研究方面的进展欧、美儿科胃肠肝病营养学会最近对IBD诊断指南，基于循证医学的原理进行了