一例CAP患者的病例分析20160712.doc

一例社区获得性肺炎抗感染治疗的病例分析社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌。在初始经验性抗感染药物选择时，要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物。当初始治疗失败时要查找原因，并及时调整治疗方案。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并应进一步评估产ESBL菌感染的风险。本文通过对一例CAP 抗感染治疗的病例分析，体现了临床药师在促进临床合理用药，提高患者用药安全性及有效性中发挥重要作用。1病史简介1.1病史摘要患者男，62岁，体重65kg，身高175cm，主因 “发热、寒战3天”入院，患者于入院3天前受凉后出现全身无力，全身发冷，测体温38.0，自服感冒药（复方氨酚烷胺片用法用量1片 po bid）后临床症状未见明显缓解。于入院前一天患者症状加重，再次出现高热，体温最高达39.0，伴寒战及胸闷、气短，入院当天早晨患者体温39.0，为求进一步诊治于2016年5月31日以“社区获得性肺炎”收住老年科。该患者既往有“2型糖尿病”病史3年，未曾规律用药，有“脑梗死”病史，无药物过敏史。入院当天急查胸部CT示：左肺上叶大叶性肺炎。入院诊断： 1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病；3.腔隙性脑梗死。1.2主要治疗经过入院后给予头孢他啶（1.5g ivgtt q12h ，共用10天)抗感染治疗10天；痰热清（20ml ivgtt qd，共用10天)清热解毒、止咳化痰；十味龙胆花胶囊（0.9g po Tid，共用10天）止咳平喘；盐酸氨溴索片（30mg po Tid，共用10天）祛痰止咳。入院第3天患者述及仍有间断发热、寒战，医生给予左氧氟沙星氯化钠注射液联用抗感染。血常规示：白细胞数12.29109/L，中性粒细胞百分比76.8% ；糖化血红蛋白示：7.0%；血生化：葡萄糖 7.88mmol/l， C反应蛋白 68.8mg/L，其余正常；痰培养结果：正常菌群 无真菌生长；腹部彩超：1.脂肪肝2.胆、胰、脾、双肾未见明显异常；补充诊断：脂肪肝，患者无临床症状，暂时不予药物治疗；入院第6天，患者述及再无发热、寒战，血常规示:白细胞数 5.56109/L ，中性粒细胞百分比 87.4% ；降钙素原测定 0.2ng/ml；血生化：葡萄糖11.73mmol/l，给予阿卡波糖片； 痰培养结果：无细菌生长 无真菌生长；腰椎正侧位片示：腰椎骨质增生，补充诊断：腰椎骨质增生，患者无临床症状，暂时不予药物治疗；入院第9天，患者述及无发热、寒战，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。血培养示:无细菌生长 无真菌生长。医生停用左氧氟沙星氯化钠氯化钠注射液；24小时动态心电图示: 1.窦性心律 2.频发房早（多源性），偶呈二联律，部分呈三联律。3.平均心率及总心率均明显减慢 4.心率变异性指标SDNN正常范围，异常动态心电图，患者频发房早，给予稳心颗粒，补充诊断:心律失常 房性早搏；入院第12天，患者无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，咽部无充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，病情较入院时明显好转，于2016年6月11日 出院。2分析讨论2.1初始经验性抗感染治疗药物选择该患者社区获得性肺炎诊断明确，即该患者有使用抗菌药物的指征。在初始经验性抗感染治疗药物选择时，首先应考虑到该患者有糖尿病及腔隙性脑梗死，对有基础疾病（糖尿病、心脑血管疾病等）或老年CAP患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并需要进一步评估产ELBS肠杆菌科细菌感染的风险。产ESBL菌感染的风险因素有产ESBL肠杆菌定值或感染史、前期曾使用三代头孢、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等1。该患者前期未曾使用三代头孢，无反复或长期住院史，无产ESBL肠杆菌定值或感染史，也没有留置医疗器械以及肾脏替代治疗等，通过评估：该患者无产ESBL菌感染的相关危险因素从哪里看出来。对于无相关危险因素的该类患者（需入院治疗，但不必收住ICU的有基础疾病的CAP患者）其常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、军团菌等。针对以上常见病原菌，可以选择以下药物：1.青霉素类/酶抑制剂复合物；2.三代头孢或其酶抑制剂复合物或头霉素、氧头孢烯类、厄他培南等；3.上述药物联合大环内酯类；4. 呼吸喹诺酮类1。其次由于该患者为左肺上叶大叶性肺炎，所以其最有可能的病原菌为肺炎链球菌。肺炎链球菌应首选青霉素2。而头孢他啶的抗菌特点是对革兰阴性菌作用较强，对革兰阳性菌的作用较第一代头孢菌素弱，但肺炎链球菌对头孢他啶有一定的敏感性，所以初始经验性抗感染治疗选择头孢他啶有一定的合理性。入院第3天时患者仍有间断发热，未达到临床稳定，说明头孢他啶临床疗效不理想，这也进一步头孢他啶对该患者最可能的病原菌肺炎链球菌作用较弱。综上所述，对于该患者，头孢他啶不是最佳选择，初始经验性抗感染治疗最好应选择注射用青霉素，注射用青霉素对肺炎链球菌敏感度较高，耐药率（1.9%）较低，同时青霉素安全性高且价格低廉。2.2头孢他啶与乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液联合抗感染的指征抗菌药物联合用药的指征有：(该患者具备哪条l）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 (3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌 。(4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效2。首先，该患者的情况不符合以上任何一条，所以无需联合用药。经头孢他啶治疗2天后患者仍间断发热，这说明初始抗感染治疗临床疗效不理想，其原因可能是：第一，头孢他啶对该患者最可能的病原菌肺炎链球菌针对性不强；第二，头孢他啶剂量不足，对于多数感染，头孢他啶的常规剂量为一次2g ，q12h。而该患者给药剂量为1.5g ，q12h；第三，该患者有基础疾病糖尿病。其次，左氧氟沙星属于呼吸喹诺酮类，在肺组织中浓度较高，对该患者最可能的病原菌肺炎链球菌有较好的抗菌活性，同时左氧氟沙星还覆盖了该患者其他可能常见的病原菌（如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、军团菌、支原体、衣原体）。再者，虽然联用左氧氟沙星抗感染治疗后临床疗效明显，不过第三代头孢菌素联合氟喹诺酮类一般用于较严重的肺炎患者，且头孢他啶和左氧氟沙星主要都是从肾脏代谢，联用可能会加重肾脏负担。总之，在初始治疗失败时联用左氧氟沙星抗感染欠合理，建议停用头孢他啶，更换为左氧氟沙星。3小结 CAP 是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，临床症状轻重不一，轻者可以在门诊治疗; 重者需要住院治疗，其中占总数 1% 2% 的患者需要入住重症监护病房治疗。抗菌药物的治疗应尽早开始，以提高疗效、降低病死率、缩短住院时间。初始经验性选药时要根据可能致病菌、感染严重程度、药物抗菌谱、医院耐药情况及患者的情况等综合考虑，选择最适宜的抗菌药物，并不是选择抗菌作用较强的抗菌药物，过度频繁的使用强效抗菌药物，将会增强耐药率、增加治疗难度、增添患者经济负担。该患者初始抗菌药物药物选择不是最佳，联用左氧氟沙星氯化钠抗感染欠合理。通过本次病例分析，药师在初始抗菌药物选择及是否需要联合用药方面发挥了自身的优势。同时也认识到作为药师，应对临床常见感染疾病的病原菌、治疗原则、停药指征、常用抗菌药物的用法用量等有较好掌握，在抗菌药物的临床应用上，需要充分考虑药物选择的适应性、合理性及规范性。药师要积极参与临床治疗实践，为临床合理用药当好参谋；同时要监测药物不良反应保证临床安全