长期口服抗凝药患者的抗血小板聚集治疗策略.ppt

长期口服抗凝药患者的冠心病抗栓策略,2017ESC冠心病DAPT指南,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,2018年4月24日发表于中华心血管病杂志第46卷第4期,约6%-8%接受PCI治疗的患者需长期口服抗凝药。几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的34倍。因此，这些患者应被评估为出血的高危人群，重新评估OAC的适应症，只有在存在有确切适应症时才应继续治疗。同时，应尽一切努力，尽量减少这些患者的PCI相关并发症。,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,一、运用有效的风险预测工具来评估缺血和出血的风险（例如CHA2DS2-VASc，HAS-BLED，ABC），调整风险因素。,CHADS2和CHA2DS2-VASc卒中风险评分,HAS-BLED出血风险评分,ABC出血风险评分,GDF15=生长分化因子-15,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,二、尽可能缩短三联治疗的时间；PCI后考虑使用双联（口服抗凝药加氯吡格雷）代替三联疗法。,临床证据WOEST研究旨在探讨接受OAC治疗并行冠状动脉支架置入患者的最佳抗栓策略，与三联治疗组（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）比较，华法林+氯吡格雷组出血风险明显减低(44.4%比19.4%，P0.001)；且华法林+氯吡格雷组预防缺血的疗效优于三联治疗组（17.6%比11.1%，P=0.025）。,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,三、考虑用新型口服抗凝药替代VK抑制剂。,临床证据PIONEERAF-PCI研究纳入ACS伴NVAF患者2100例，分别给予新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班（15mgqd）联合氯吡格雷（75mgqd），或利伐沙班（2.5mgbid）联合DAPT（氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75100mgqd），或华法林联合DAPT治疗12个月，研究结果显示，利伐沙班联合氯吡格雷与利伐沙班联合DAPT临床出血率均明显低于华法林联合DAPT，且全因死亡率和再住院率也明显低于华法林联合DAPT组。,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,四、如应用VK抑制剂，应将INR目标值设定在一个低于推荐目标值范围的水平，尽量将控制在这个范围内的时间最大化。,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,五、考虑采用低剂量的新型口服抗凝药的方案，采用根据NOAC药物积累浓度，制定药物特异的剂量调整方案。,阿哌沙班5mgb.i.dor阿哌沙班2.5mgb.i.d（具有至少以下两种情况下：年龄80岁，体重60Kg，血清肌酐水平1.5mg/dL(133umol/L)）达比加群酯110mgb.i.d.;利伐沙班20mgq.d.or利伐沙班15mgq.d（肌酐清除率在3049mL/min时）,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,六、推荐选择氯吡格雷作为P2Y12抑制剂。,对于口服抗凝药的ACS患者，氯吡格雷是目前证据最充分，指南唯一推荐的P2Y12抑制剂,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,七、推荐选择小剂量的阿司匹林（100mg/日）。,八、常规应用PPI类药物,口服抗凝药的患者避免出现出血并发症的策略,有口服抗凝药适应症患者的DAPT指南推荐,有口服抗凝药适应症的患者PCI后DAPT治疗的流程,不同深浅的蓝色代表抗栓药物数量的不同。三联治疗是指双联抗血小板治疗加上一种口服抗凝药物，双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）加一种口服抗凝药。1-不论治疗策略如何，推荐在PCI围手术期服用阿司匹林和氯吡格雷；2-缺血风险过高是指患者临床表现紧急或者存在增加心梗风险的解剖结构或手术特征；3-可用HAS-BLED或ABC评分来评估出血风险，出血风险高危或三联抗栓治疗预后不良人群PCI术后推荐使用氯吡格雷+口服抗凝药的双联抗栓治疗替代三联治疗。,支架种类的影响,在需要长期抗凝治疗的患者中，新一代DES与BMS的选择已有定论。首先，来自DAPT试验的数据表明，DES与BMS的支架所造成的DAPT时间的延长并无明显差异。而且，对于停用抗血小板药物的患者和进行非心脏手术的患者，其不良事件的风险的发生与DES与BMS的选择并不相关。另外，两项随机试验表明，对于那些不能长期使用DAPT的高出血风险患者（如：需长期口服抗凝药）中，新一代DES优于BMS。因此，高出血风险的患者应该首选第二代DES。,ACS特殊人群合用口服抗凝药患者抗血小板治疗中国专家建议,低出血风险（HAS-BLED2）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED3）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始(N)OAC+氯吡格雷两联治疗，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：达比加群110mgbid基础上加用氯吡格雷75mgqd；利伐沙班15mgqd基础上加用氯吡格雷75mgqd；利伐沙班2.5mgbid基础上联合DAPT（氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd）。,谢谢,THANKYOU,具有长期使用口服抗凝药确切适应症的人群,支架相关再缺血事件的高风险特征,三联治疗预后不良的患者特征,1.DewildeWJM,etal.TheLancet,2013,381(9872):1107-1115.2.GibsonCM,etal.NEnglJMed.2016Dec22;375(25):2423-2434.3.MegaJL,etal.NEnglJMed.2012,366(1):9-19.,4.OhmanEM,etal.TheLancet,2017,389(10081):179