胃肠道间质瘤GIST.ppt

胃肠间质瘤(GIST)gastrointestinalstromaltumor北京大学医学院,GIST来历,消化道间叶性肿瘤,不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤1962年Stout“胃的奇异型平滑肌瘤”1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤1983年Mazur和Clark，“胃肠间质瘤”近5年，明确c-kit分子机制，强调GIST临床重要性,真正独立,定义,独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤一种非定向分化的间质瘤以往多诊为平滑肌瘤或神经源性肿瘤GIST多于平滑肌瘤，后者又多于雪旺细胞瘤,GIST流行病学,GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为2/10万发病人群在60-80岁，无性别差异食道到肛管均可发生,甚至网膜、系膜胃部占60-70%，小肠占20-30%，大肠10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，介于其间中分化良恶性可分为三类：（1）恶性转移，或浸润到邻近脏器（2）潜在恶性5.5cm、肿瘤坏死、核异型性明显、细胞丰富、上皮样细胞呈巢状或腺泡状（3）良性,GIST良恶性,GIST中恶性10%-30%潜在恶性占70%-90%潜在恶性随着时间的推移转变成恶性所以，没有GIST是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切,c-KIT与胃肠间质瘤,GIST起源于胃肠道的间质干细胞Cajal细胞c-kit是干细胞因子（Stemcellfactor，SCF）受体，几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit（CD117）基因的突变刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆,c-KIT是GIST的特征性标记物,GIST的c-kit基因突变率85%，主要见于恶性GISTCD34在70%-80%的GIST中呈阳性表达肌源性或神经源性免疫标记表达均很低CD34、c-KIT二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST,手术治疗,主要治疗手段良性GIST行局部切除，消化道重建但是，没有这正意义的良性不能确定的恶性潜能术后严密随访,手术治疗原则,无瘤操作，整块切除彻底切除肉眼肿瘤和周围2cm周围正常组织根治性切除北大医院恶性直肠间质瘤局部切除术后复发率为100%，根治切除术后复发率为50%,手术治疗原则,不作联合脏器切除不作淋巴结清扫术后复发转移应争取行根治性再次手术在Sloan-Kettering纪念癌症中心，200例GIST患者中，83%的患者（80/93例）可行根治性切除，术后5年生存率为54%,术式,胃间质瘤行胃部分切除甚至全胃切除十二指肠的肿瘤局部切除、Whipple手术小肠、结肠间质瘤行肠切除肠吻合直肠间质瘤Miles或Dixon,辅助放疗,辅助性放疗收效甚微，只对胃或直肠GIST手术切缘阳性者进行放疗姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射Crosby等对10例转移的小肠GIST进行放疗，6例通过放疗得到了局部控制,辅助化疗,常规化疗的效果差化疗药物的单药有效率都10%Mayo医院报告,DTIC+MMC+ADM+PDD化疗，同时用集落刺激因子支持，客观有效率达67%有远处或腹膜转移者，辅助化疗可能无益,腹腔灌注化疗,腹膜有复发转移进行腹腔灌注化疗化疗药物可选用阿霉素和顺铂Eilber等单药腹腔灌注54例，共进行4-6个疗程;腹膜复发率(48%)明显降低（70-90%），生存期由8个月延长到21个月,介入治疗,GIST是富血管肿瘤，肝转移瘤进行肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术(TACE)液碘油、明胶海绵、聚乙烯乙醇颗粒混匀后栓塞肝动脉，之后灌注顺铂、阿霉素、丝裂霉素或长春瑞滨，效果明显优于全身化疗,常规治疗小结,治疗模式主要依赖于手术术后难免复发，85%化疗有效率5%放疗有效率600mg/日时，副作用增加,格列卫耐药问题日益突出,Demetri研究有18例（12%）患者表现出对格列卫耐药，其中有5%的患者在治疗的最初两个月内即出现了原发性耐药机制：1.存在检测不到的KIT亚型存在；2.化学修饰使其失效或减效3.酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结合4.酪氨酸激酶产物增加，需要增加剂量,GIST治疗展望,化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生成抑制剂等与格列卫联合用于GISTVEGF单抗Bevacizumab泛素-蛋白体通路抑制剂（caspase抑制剂）PS-341新型激酶抑制剂AG957、AG490、Adaphostin,GIST个体化治疗,循证外科学，个体化治疗每一个个体占主导地位的分子机制不同，研究新的诊断技术手术是首选，是治疗基础生物靶向治疗必须与经典方法结合现代不可代替传统,GIST的预后相关因素,肿瘤的大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度kit基因突变、格列卫治疗与否术后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74%已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有10-20月，5年生存率35%术后85%的患者最终会复发、转移,GIST总结,由未分化或多能的梭形或上