定位诊断.ppt

神经系统损害的定位诊断,对象：临床医学系教师：李长清教授学时：3.5学时,神经系统损害的定位诊断,定义：用神经解剖、生理和病理学等知识对患者的临床表现做出解释，从而确定疾病损害的部位。根据患者的临床表现，按以下几个方面讲解感觉系统运动系统反射大脑半球损害,感觉系统损害的定位诊断,1.感觉的概念与分类2.感觉传导通路3.感觉障碍的临床表现4.感觉障碍的定位诊断,1.感觉的概念与分类,感觉的概念：作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。感觉的分类：特殊感觉浅感觉深感觉复合感觉,1.感觉的概念与分类,特殊感觉：视觉、听觉、嗅觉和味觉来自视、听、嗅、味浅感觉：痛觉、温度觉和触觉来自皮肤和黏膜,1.感觉的概念与分类,深感觉：运动觉、位置觉和振动觉来自肌肉、肌腱、骨膜和关节复合感觉：（皮质感觉）实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等，它是大脑顶叶皮质对深浅各种感觉进行分析、比较和综合而形成的,2.感觉传导通路（痛觉和温度）,第一神经元：（脊髓后根节），突起作T型分叉，周围支至皮肤和黏膜，中枢支经后根进入脊髓，先在背外侧束上升23个节段，终止于后角细胞第二神经元：（后角），发出纤维经前连合交叉至对侧侧索，成脊髓丘脑侧束上行，终止于丘脑外侧核第三神经元：（丘脑外侧核），发出纤维经内囊后肢丘脑辐射上升，至大脑皮质中央后回的感觉区,2.感觉传导通路（深感觉）,第一神经元：（脊髓后根节），突起作T型分叉，周围支至肌肉、关节、肌腱等，中枢支经后根进入脊髓后索，上升形成薄束和楔束，（薄束在后索内侧，传导下部躯干及下肢的深感觉，楔束在其外侧，传导上部躯干及上肢的深感觉），终止于延髓的薄束核和楔束核第二神经元：（延髓薄束核和楔束核），发出纤维交叉至对侧，形成内侧丘系上行，终止于丘脑外侧核第三神经元：（丘脑外侧核），发出纤维经内囊后肢丘脑辐射上升，至大脑皮质中央后回的感觉区,感觉的节段性支配与周围性支配,节段性支配：指每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域如：乳头平面T4，脐平面T10，腹股沟平面T12L1周围性支配：指每个周围神经内的感觉纤维分布区域，因为每个周围神经内可带有多个节段的脊神经纤维，因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性感觉分布不同,3.感觉障碍的临床表现,根据病变性质分为抑制性症状和刺激性症状两大类：抑制性症状：感觉减退或缺失刺激性症状：感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常或疼痛,3.感觉障碍的临床表现,抑制性症状感觉径路被破坏或功能抑制引起的感觉缺失或感觉减退可以是痛觉、温度觉、触觉或深感觉的缺失或减退感觉缺失：在神志清楚的情况下，对刺激不发生感觉反应感觉减退：对刺激的感觉能力降低或感觉程度减弱,3.感觉障碍的临床表现,抑制性症状完全性感觉缺失：同一部位各种感觉（痛觉、温度觉、触觉、深感觉）均缺失分离性感觉缺失：同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉保存,3.感觉障碍的临床表现,刺激性症状感觉径路受到刺激或兴奋性增高引起包括感觉过敏（量的改变）、感觉倒错、感觉过度、感觉异常或疼痛（质变）感觉过敏：轻微刺激引起强烈感觉，如一个轻的疼痛刺激引起较强的疼痛感受感觉倒错：指非疼痛性刺激而诱发出疼痛感觉，如轻划皮肤有痛感，冷觉刺激当着热觉刺激,3.感觉障碍的临床表现,刺激性症状感觉过度：指感觉的刺激阈增高，反应剧烈时间延长感觉异常：指没有外界刺激而发生的感觉，如麻、木、针刺感、蚁走感、束带感、肿胀感、电击感等疼痛：痛觉传导通路受到伤害性刺激或对痛觉起抑制作用的正常神经结构受损引起。局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵涉痛、灼性神经痛、中枢痛,4.感觉障碍的定位诊断,依据：感觉径路不同部位受损，出现不同的临床特点，因此临床上根据感觉障碍的临床特点，可以确定感觉径路的受损部位,4.感觉障碍的定位诊断,末稍神经病变：末梢型感觉障碍：感觉障碍的部位在四肢的远端呈对称性袜或手套状分布愈向肢体远端，感觉障碍愈明显常伴运动和植物神经功能障碍见于多发性神经病时，病变侵犯周围神经的远端部分所致。,4.感觉障碍的定位诊断,脊髓后根受损：根型感觉障碍：同侧节段性分布各种感觉缺失或感觉减退（无感觉分离）相应神经根的剧烈放射性疼痛（根性疼痛），见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出等。,4.感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：后角同侧节段性分布痛温觉缺失或减退，深感觉保留（感觉分离）不伴根性疼痛,4.感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：前联合节段性分布双侧对称痛温觉障碍，深感觉保留（感觉分离）常见病变：脊髓空洞症,4.感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：半切损害传导束型感觉障碍后束（薄束和楔束）受损时，患侧病变水平以下的深感觉缺失或减退，并出现感觉性共济失调脊髓丘脑束损害时，发生对侧受损平面23节段以下的皮肤痛觉、温度觉缺失或减退，仍保留深感觉及触觉同侧受损平面以下上运动神经元性瘫痪,4.感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：横贯性损害传导束型感觉障碍受损平面以下双侧深感觉障碍受损平面以下双侧痛温觉障碍受损平面以下双侧上运动神经元性瘫痪大小便功能障碍,4.感觉障碍的定位诊断,脑干病变：延髓外侧部交叉性感觉障碍同侧面部痛温觉障碍对侧肢体和躯干痛温觉障碍,4.感觉障碍的定位诊断,丘脑病变：偏身感觉障碍：对侧偏身感觉减退或缺失痛觉减退较触觉、深感觉障碍轻可伴有比较严重的自发性疼痛和感觉过度,4.感觉障碍的定位诊断,内囊病变：偏身感觉障碍对侧偏身感觉减退或缺失常伴偏瘫和偏盲。,4.感觉障碍的定位诊断,皮质病变：皮质型感觉障碍：顶叶中央后回和旁中央小叶病变引起表现为单肢感觉减退或缺失阵发性感觉异常复合感觉障碍,运动系统损害的定位诊断,1.运动系统的组成2.随意运动的传导3.运动障碍的临床表现4.瘫痪的定位诊断,运动系统的组成,上运动神经元（锥体系统）,下运动神经元,小脑系统,锥体外系统,骨骼肌,随意运动的传导,运动障碍的临床表现,运动障碍的临床表现包括：瘫痪肌张力改变肌营养改变共济失调不自主运动等这里我们只介绍瘫痪，其它将在示教讨论中介绍。,瘫痪,概念：瘫痪：随意运动的肌力丧失或减退不完全性瘫痪：肌力部分性减退完全性瘫痪：肌力完全丧失分类：下运动神经元瘫痪：亦称周围性瘫痪，为下运动神经元径路损害引起的肌肉瘫痪上运动神经元瘫痪：亦称中枢性瘫痪，为大脑皮质运动区或锥体束受损引起的对侧肢体单瘫或偏瘫,瘫痪的定位诊断,（1）上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别（2）上运动神经元性瘫痪的鉴别诊断（3)下运动神经元性瘫痪的鉴别诊断,上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：皮质性瘫痪,单瘫：一个上肢、下肢或面部的瘫痪。（皮质运动区呈一条长带，局限性的病变仅损伤其一部分）局限性阵发性抽搐：病变为刺激性时出现在对侧躯体有关部位，抽搐可按运动区皮质代表区的排列次序进行扩散，称为杰克逊癫痫，口角、拇指、食指或趾常为始发部位。常见病变：肿瘤压迫、动脉皮质支的梗塞、动静脉畸形等。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：内囊型瘫痪,对侧比较完全的偏瘫（锥体束纤维在内囊部最为集中），常合并对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲（三偏征）。常见原因：脑血管疾病。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：脑干型瘫痪,交叉性瘫痪：损害侧损害平面的下运动神经元脑神经瘫痪和损害对侧身体的上运动神经元瘫痪。如：中脑Weber综合征时，本侧动眼神经瘫痪，对侧面神经、舌下神经和上下肢的上运动神经元性瘫痪。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：脊髓型瘫痪,病变常损伤双侧锥体束受损平面的下运动神经元性瘫痪，受损平面以下的上运动神经元性瘫痪。截瘫：病变在胸髓时引起受损平面以下两下肢痉挛性瘫痪。四肢瘫：病变在颈膨大以上时，引起四肢及躯干的痉挛性瘫痪。常见原因：脊髓炎，外伤及肿瘤等引起的脊髓压迫症。,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：前角型瘫痪,脊髓前角细胞受损引起，呈弛缓性瘫痪瘫痪分布呈节段型，如颈5瘫痪引起三角肌瘫痪和萎缩慢性起病者可见肌束性颤动（肉眼可辨认的肌纤维束跳动，部分未死亡前角细胞受到病变刺激所致）或肌纤维性颤动（肉眼不能识别，只能在肌电图上显示）常见原因：脊髓前角灰质炎，肌萎缩性侧索硬化,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：前根型瘫痪,瘫痪分布呈节段型常伴根性疼痛和节段型感觉障碍常见原因：髓外肿瘤、脊髓膜炎、椎骨病变等,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：末梢型瘫痪,对称性四肢远端肌肉瘫痪或萎缩，常伴手套-袜型感觉障碍常见原因：多发性神经病,反射,概念：为机体对刺激的非自主反应，是最简单和最基本的神经活动反射的组成：反射的解剖学基础反射弧感受器：传入神经元：感觉神经元中枢：一个或数个连络神经元传出神经元：脊髓前角或脑干的运动神经元效应器：肌肉、腺体等反射的种类根据刺激部位分为：浅反射、深反射和病理反射,反射异常的临床意义,浅反射：刺激皮肤及黏膜引起的反应，如：咽反射、腹壁反射减弱或消失：见于脊髓反射弧的中断（脊髓或周围神经病变）或锥体束病变（反射弧除了脊髓节段性反射弧外，还有冲动循脊髓上升到大脑皮质，下降的通路随锥体束到脊髓前角细胞），还见于昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿,反射异常的临床意义,深反射：刺激肌腱、骨膜等引起的反应，如：膝反射、踝反射减弱或消失：提示反射弧传导障碍或中断反射弧传导障碍或中断：感觉神经炎，后根、后根神经节或脊髓病变，运动神经病变（下运动神经元性瘫痪），肌肉病变等病人精神集中或注意力集中于检查部位，可抑制反射脑脊髓损害的神经性休克深昏迷、麻醉、深睡、大量镇静药物,反射异常的临床意义,深反射：增强：提示锥体束受损锥体束受损（上运动神经元性瘫痪），失去对深反射的反射弧抑制作用，常伴反射区的扩大（刺激肌腱以外区域也引起腱反射）神经官能症、甲亢、手足搐搦、破伤风等，不伴放射区扩大常可出现阵孪、霍夫曼征、罗索利莫征等，为深反射增强的结果。,反射异常的临床意义,病理反射：提示锥体束受损在正常情况下不出现，仅在中枢神经系统损害（主要为锥体束受损后失去对脑干和脊髓的抑制作用）时，才发生的异常。常用的有巴彬斯基征（Babinskissign）、夏道克征(Chaddockssign)、Oppenheim征、Gondon征等，以巴彬斯基征出现的阳性率最高，但有时巴彬斯基征阴性时，其他可阳性。,大脑半球损害的定位诊断,大脑半球（hemiglobe）额叶（frontallobe）颞叶（temporallobe）顶叶（Parietallobe）枕叶（occipitallobe）岛叶（insularlobe）边缘叶（limbiclobe）内囊（internalcapsule）基底核（basalnucleus）,大脑半球损害的定位诊断,额叶（frontallobe）占大脑半球表面的前13，前为额极，后为中央沟，下界为外侧沟额叶前部病变:精神障碍额叶脑桥小脑径路的额桥束纤维病变额中回后部（侧视中枢）病变额叶后部受损中央前回处皮质（运动中枢）病变中央旁小叶（Paracentralbobule）病变：痉挛性截瘫、尿储留和感觉障碍优势半球额下回后部受损:运动性失语额中回后部受损：书写不能。,以精神障碍为主，表情淡漠，反应迟钝，记忆力下降，注意力减退，思维及综合分析能力下降，表现为痴呆及人格改变。易怒及有欣快感。,对侧肢体共济失调，步态不稳。,额中回后部有侧视中枢，病损时出现两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视。,额叶后部受损可出现对侧上肢强握与摸索反射。,中央前回处皮质为运动中枢。破坏性病灶多引起单瘫，中央前回上部受损出现下肢瘫痪；下部受损出现面、舌或上肢瘫痪。刺激性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）。,损害影响双下肢运动区，出现痉挛性截瘫、尿储留和感觉障碍。,大脑半球损害的定位诊断,颞叶（temporallobe）位于外侧沟下方，前端为颞极，后界为顶枕沟和枕前切迹的假想连线。一侧颞叶的局部症状通常较轻微，特别在右侧时，故有时也称为“静区”。颞叶前部病变：钩回发作颞叶白质内视辐射受损左颞叶受损时出现感觉性失语（颞上回后部）和健忘性失语（颞中、下回后部）双侧颞叶受损：记忆障碍,为一种颞叶癫痫，表现为幻嗅或幻味，做砥舌、咀嚼动作。当这种颞叶癫痫的痫性放电扩散时，也可表现为错觉、幻觉、自动症、似曾相识症（dejavu）、旧事如新或生疏感（jamalsvu）、精神异常、内脏症状、情感异常及抽搐。,两眼对侧视野的同向上象限性盲,大脑半球损害的定位诊断,顶叶（Parietallobe）为外侧沟上方、中央沟后方和枕叶以前的部分。中央后回（Postcentralgyms）优势半球角回（angulargyrus）的损害右侧顶叶邻近角回损害：自体认识不能（autotopagnosis），右侧顶叶邻近缘上回（supramarginalgyrus）处损害：病觉缺失（anosognosia）一侧的顶叶病变：触觉忽略（tactileinattention），顶叶占位病变因可损害视辐射上部，引起对侧同向下象限盲。,刺激性病灶产生对侧身体局限性感觉性癫痫发作，表现为针刺、电击感或疼痛的异常发作，当向中央前回运动中枢扩展时，可出现抽搐发作。破坏性病灶产生精细感觉障碍，如皮肤定位觉、实体觉及两点辨别觉丧失，而触、痛及温度觉往往不受影响。,古茨曼（Gerstmann）综合征，表现为计算不能、不能识别手指、左右侧认识不能和书写不能等四个症状。,不认识自己对侧身体的存在，病人穿衣服，刮胡子都用右手，认为左侧上下肢不是自己的。,不认识自己有缺陷，否认左侧偏瘫之存在。自体认识不能和病觉缺失均属体象障碍。,两侧分别检查触觉时，病人能认知，如两侧同时给触觉刺激时，病灶对侧无感觉。,大脑半球损害的定位诊断,枕叶（occipitallobe）位于半球后部，前界在内侧面为顶枕沟，在上外侧面的界限为自顶枕沟至枕前切迹的连线。视觉中枢为枕叶中围绕矩状裂的皮质，故枕叶病变主要产生视觉障碍。一侧视中枢损害产生偏盲，但不影响黄斑区视觉（黄斑回避），对光反射不消失。视中枢刺激性病变产生闪光、暗影等不成形视幻觉发作；视中枢周围视觉联络区的刺激性病变产生成形的视幻觉发作。左侧顶枕区可出现视觉失认，如给患者看钢笔他不认识，但放在他手中触摸一下，他即能认识。对颜色、面容及图形都可失去辨认能力，还可产生对侧视野中物体的视觉忽略。,大脑半球损害的定位诊断,岛叶（insularlobe）又称脑岛（insule）呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖。岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。刺激人的岛叶可以引起内脏运动和感觉，如唾液分泌增加，吞咽、呃逆、胃和肠蠕动，恶心和饱胀感。,大脑半球损害的定位诊断,边缘叶（limbiclobe）在半球的内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构：隔区、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等，它们属于原皮质和旧皮质边缘系统包括边缘叶、杏仁核、丘脑前核、乳头体核以及丘脑下部等其他结构，它与网状结构、大脑皮