hiv机遇感染肺结核.ppt

上海市肺科医院肖和平,HIV/AIDS机遇性感染肺结核,概述,HIV/AIDS/TB流行病学,感染例数：740万,我国艾滋病流行已进入快速增长期,联合国艾滋病规划署（UNAIDS）,估计感染100万2019年：1000万,2019年：新感染110万，死亡50万,HIV/AIDS的严重性,亚洲蔓延速度最快,HIV混合感染TB比例,HIV状态下终生发生结核病的危险率,阴性510%,阳性50%,HIV明显增加了人体对结核分枝杆菌的易感性,促使结核感染后发病的最强因素,由此而造成的严重后果,对结核病控制的影响,痰涂片阴性肺结核的过诊痰涂片阳性肺结核的漏诊低治愈率高死亡率由于药物不良反应所致的高病例丢失率高结核复发率耐药现象增加,对HIV/AIDS的影响,HIV增殖加快加速发展成为艾滋病,HIV/AIDS合并TB类型,CD4淋巴细胞的数量和功能不断下降,结核分枝杆菌的生长和播散,阻止不能,播散性结核和肺外结核病,免疫防御体系被破坏,历史回顾,白色瘟疫,欧洲：1819世纪初,伦敦,900/10万,结核病死亡率,死因构成,2.8(其它):1(结核),旧中国,“十痨九死”“东亚病夫”,1949年北京,结核病病死率230/10万,大流行,年递降率34%,结核病发病率,免疫力,化疗+接种,10%,结核病发病年递降率,结核病卷土重来自1985年以来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势。奥地利19891990年间上升5；丹麦19861992年间上升20；爱尔兰19881991年间上升9；意大利19881992年间上升27；荷兰19871992年间上升19；挪威19881991年间上升21；西班牙19901992年间上升28；英国19871991年间上升5；美国19851992年间上升20。,原因,1993年4月23日WHO宣布：,全球结核病处于紧急状态！结核病再度肆虐人间，并成为人类传染病中第一杀手，全球没有哪一个国家可以幸免于结核病之灾。,全球疫情现状,I=感染人数II=病人总数III=年发病人数IV=年死亡人数,2000万,I,20亿,II,8001000万,III,300万,IV,发病率的区域性分布,我国疫情现状,I=PTBII=菌阳III=PTB11年下降IV=菌阳11年下降*PTB：593万涂阳：150+万死亡：25万/年,177/10万,I,523/10万,II,32.8%,III,3.0%,IV,全国四次TB流调结果（未包括港、澳、台）,调查年患病率估算涂阳估计菌阳估算死亡率死亡份(年)病人数患病率病人数患病率病人数人数1979717/10万690万187/10万180万84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万40万1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万注：1、结核病年递减率低于人口增长率，故涂阳肺结核的实际患病人数反而增加。2、2000年调查，我国约有4亿人口感染了结核菌，其中约10%将在一生中先后发生临床结核病。3、传染源多全国共200万传染源，每人每年大约可传染1020名健康人。4、耐药病人多据90年流调，继发性耐药率41.1%，初始耐药率28.1%，其中为MDR-TB。5、高危人群增多大量流动人口拥入城市；AIDS在我国正处于快速增长阶段，病人日趋增多，属控制结核病的另一难点。,结核病流行三环节,传染源,传播途径,易感者,流动人口为例,病因,MTC结核分枝杆菌（MTB）牛分枝杆菌（M.bovis）非洲分枝杆菌（M.africanum）田鼠分枝杆菌（M.microti）。,结核分枝杆菌复合群,类脂质,分枝菌酸,海藻糖醛酯,Cordfactor,sulfatide,巨噬细胞,磷酯,抗体,干酪坏死,单核增殖,郎格汉斯,类上皮化,蜡质D,空洞形成,液化,坏死,糖类,菌体蛋白,OTorPPD,DTH,抗酸性,发病机制,柯赫现象,再次感染,初次感染,特异性过敏反应,特异性免疫力,即时性反应缺如,2-3周后发生,存活者产生,反应数小时内发生,淋巴结,结核菌,感染与发病的生物学过程,起始期,T细胞反应期,细胞外繁殖传播期,共生期,NK,M,IFN-IL-12,IL-4,Th1,Th2,IL-4IL-13IL-3IL-5,IFN-,?,IgE/allergen,MTB,人体的反应性,免疫反应,变态反应,先天性免疫力,后天性免疫力,CMI,炎症介质,皮肤反应因子,淋巴毒素,DTH,病理,病理,渗出,增殖,干酪,转归,吸收,钙化,恶化,纤维,HIV阳性病人淋巴结结核的组织表现,临床表现,全身症状,呼吸道症状,咳嗽咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛,体征,特殊表现,过敏,无反应性,HIV/AIDS合并TB的诊断,肺结核,临床表现取决于患者免疫抑制的程度,不典型,HIV感染早期和晚期的肺结核特征表肺结核特征HIV感染阶段早期晚期临床表现常类似于原发后肺结核常类似于原发肺结核痰涂片多为阳性多为阴性X线表现往往有空洞渗出性、没有空洞,肺结核的相关诊断手段,细菌学：涂片技术培养菌种鉴定分子生物学技术内窥镜：纤维支气管镜胸腔镜影象学：MRICT免疫学：ELISAPPD皮试,痰液的细菌学检查,痰涂片结果报告,抗酸杆菌阴性：未发现抗酸杆菌/300视野。抗酸杆菌可疑（）：12条抗酸杆菌/300视野。抗酸杆菌阳性（1+）：39条抗酸杆菌/100视野。抗酸杆菌阳性（2+）：19条抗酸杆菌/10视野。抗酸杆菌阳性（3+）：19条抗酸杆菌/每个视野。抗酸杆菌阳性（4+）：10条抗酸杆菌/每个视野。,阴性（）：0条/50视野可疑（+）：13条/50视野阳性（1+）：1099条/50视野（2+）：19条/每视野（3+）：1099条/每视野（4+）：100条/每视野,痰培养结果报告,抗酸杆菌培养阴性：斜面无菌落生长。实报菌落数：菌落生长不足斜面面积的1/4。抗酸杆菌培养阳性（1+）：菌落生长占斜面面积的1/4。抗酸杆菌培养阳性（2+）：菌落生长占斜面面积的1/3。抗酸杆菌培养阳性（3+）：菌落生长占斜面面积的1/2。抗酸杆菌培养阳性（4+）：菌落生长布满整个斜面。,初代分离培养平均报告时间缩短了19.3天，菌种初步鉴定缩短了24.5天，药敏试验缩短了21.9天，累计缩短65.7天。,为肺结核的诊断和治疗赢得了宝贵的时间,BACTEC技术,肺结核的X线特点,部位形态大小边缘密度周边,HIV感染早期和晚期的肺结核特征表肺结核特征HIV感染阶段早期晚期临床表现常类似于原发后肺结核常类似于原发肺结核痰涂片多为阳性多为阴性X线表现往往有空洞渗出性、没有空洞,刷检,活检,冲洗,造影,内窥镜检查,结核菌素试验,OT(oldtuberculin)vsPPD(purifiedproteinderivative),PPD-C(50IU/ml,1ug)vsBCG-PPD(20IU/ml,0.4ug),操作,测量方法,结果判断,其他检查手段,分子生物学检测技术,核酸探针（DNAprobe）,PCR,核酸指印技术,DNA芯片,酶联免疫分析法（Elisa）、,血清学,免疫斑点测定法,免疫印记法,固相抗体竞争试验,固相抗体竞争夹心酶联法,PPD,PPD-A,PPD-B,PPD-F,PPD-Y,MPB64抗原,免疫学检测,数字化成像技术,MRI,CT,PET,ESRvsCRP,肺结核定诊的基本条件,涂阳肺结核,涂阴肺结核,菌阳肺结核,菌阴肺结核,肺结核的影象学类型和细菌学类型,细菌、病理、影象、免疫、症状、病史（BCG接种史、既往史、接触史）,初复治,发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性肺内有可疑结核病灶拍摄X线胸片阴性涂阳肺结核抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性涂阳肺结核阴性诊断性抗痨有效涂阴肺结核无效进一步查找病因,结核病诊断流程图,报卡,WHO分类,中国结核病分类,肺结核的诊断纪录方法,类型,空洞,部位,化疗史,病程,肺外病变,细菌,合并症,内涵,书写规范,标准,简略,鉴别诊断,原发性肺结核,气管支气管淋巴结核,断层,纵隔淋巴瘤,纵隔转移瘤,中央型肺癌,结节病,肺部感染,肿大淋巴结的部位与次序病程进展速度浅表淋巴结是否肿大年龄、一般状况,原发综合征,孤立型,弥漫型,TB,血行播散性肺结核,矽肺,结节病,转移性肺癌,含铁血黄素沉着症,肺泡微石症,肺血吸虫病,肺郁血,闭塞性细支气管炎,细支气管癌,浸润性肺结核,浸润为主,干酪为主,结核球,空洞为主,空洞性病变空洞壁厚薄均匀不均,结核性胸膜炎,治疗,第一线抗结核药物,异烟肼,链霉素,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,氨硫脲,第二线抗结核药物,氨基糖苷类,硫胺类,利福类,氟喹诺酮类,对氨基水杨酸,环丝氨酸,大环内酯类,砜类,结核放线菌素N,-内酰胺类抗生素+酶抑制剂,紫霉素,异烟腙,抗结核化学治疗的基本原则,A菌群B菌群C菌群D菌群,-,-,-,INHRFPSMPZA,RFP1hINH24h,PZAINH,机体免疫机能,抗结核药物与菌群,化疗方案,化疗方案应用1,I类病人,2EHRZ/6HE,2EHRZ/4HR,2EHRZ/4H3R3,2SHP/10HP,化疗方案应用2,II类病人,2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3,2SHRZE/1HRZE/5HRE,2SHRZE/6H3R3E3,2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3,化疗方案应用3,III类病人,2HRZ/6HE,2HRZ/2HR,2HRZ/2H3R3,1SH/11HP,化疗方案应用4,氟喹诺酮类,个体化,氨基醣苷类,硫胺类,乙胺丁醇或环丝氨酸,吡嗪酰胺,IV类病人,给药方法,用药方法的革新,两阶段用药法,顿服法,间歇疗法,高效,低毒,方便,经济,HIV/AIDS/TB基本治疗路线,HIV感染对结核病化疗的影响,疗程长短与复发,耐多药,药物副反应发生率,主要的药物副反应,肝炎,皮炎,中止治疗,4倍,12%32%,过敏性药物反应与“免疫激活”状态,激活标致物,新喋呤,TNF-2受体,6.5ng/ml,14ng/ml,INH-RFP-PZA,INH-SM-TB1,新喋呤,TNF-2受体,利福平与HIV蛋白酶抑制剂的不相容性,HIV,加快肝脏P450通道,PI,RFP,RFP和PIs和/或NNRTIs合用可能造成以下双重危险,RFP的使用使抗病毒因子处于次正常水平、导致治疗失败和对抗病毒药物的获得性耐药。理想的RFP浓度未得到，导致治疗失败和对利福霉素类药物的获得性耐药。,有关事项,RFB与amprenavir、nelfinavir或indinavir联用时，RFB的剂量应从每天300mg减至150mg。当RFB与sequinavir(Fortoxase)或nevirapine联用时是否需要减少剂量还不清楚。当病人不能使用利福霉素类药物时，初始治疗应包含INH、SM（或选择性地用AK、KM、CPM）和PZA。,有关事项续,含利福霉素类的化疗方案最少6个月，但最终结束疗程应决定于病人对治疗的反应。监督结核病人的化疗包括VitB6缺乏引起的周围神经病变（所有病人应接受辅助的VitB6）、皮肤反应，以及PIs或NNRTIs与RFB合用时因药物高浓度所致的静脉炎、白细胞降低、红皮病、关节病和狼疮反应。,HAART对结核病的影响,发热、浆膜炎、组织的破坏等结核病的临床表现，实质上也是宿主对结核杆菌反应的一种调节。在那些晚期HIV感染病人中，会有淋巴细胞的衰竭和免疫/高敏感性应答的减弱，结核病的临床反应可以变得迟钝。如果HAART能重建淋巴细胞数值和功能，那末这些感染的现象或许会被强化。,AIDS合并TB病人在应用HAART1-2周后出现胸部X线上病灶退步、淋巴结炎加重、胸膜腔积液增多和颅内结核瘤的扩大，可持续2-8周，但没有严重的或威胁生命的情况发生，一些病人仅感到明显的不适或乏力。,某些重症感染，例如CNS、粟粒性、心包膜或支气管内膜结核，这种情况下的HAART反应可威胁生命。,处理,推迟HAART的应用,给予适量激素,结核病对HIV/AIDS的影响,在非洲，结核病合并HIV/AIDS的高死亡率部分是由于接受含TB1的化疗方案所致。,活动性TB是病情加重的因子之一,早期化疗与死亡,很多HIV感染的结核病人，死亡往往发生在诊断后的头几个星期或一个月内。在一些AIDS患者合并MDRTB患者中，其死亡率持续高于50%，往往发生在感染后的416周内。尽管大多数结核病的死亡是在AIDS病晚期，但这样一个快速的发展促使我们，只要有了活动性肺结核的信息，马上开始治疗，可挽救一部分病人的生命。,HIV感染者的预防性化疗,612个月的INH预防性化疗可提供60%-90%的保护作用,BCG并没有对目前或将来的HIV感染有显著保护性，而预防性化疗则较BCG接种有较大益处。,相关保护措施,行政干预那些