骨质疏松症的诊治.ppt

骨质疏松症的诊治,长丰县人民医院骨科谭建华,定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于不同年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。,2000.11第五次人口普查：60岁及以上人口10.33%（1.3亿）65岁及以上人口6.96%（8811万）2011.11第六次人口普查：60岁及以上人口13.26%（1.78亿）65岁及以上人口8.87%（1.19亿）,2013年统计：60岁14.9%（2.02亿）65岁9.7%（1.32亿）2014年统计：60岁15.5%（2.12亿）65岁10.1%（1.38亿）2015年统计：60岁16.1%（2.22亿）65岁10.5%（1.44亿）老龄化社会国际标准：60岁大于10%65岁大于7%,IOF估计中国骨质疏松和骨量低下的患者2006年-69400000人2020年-286600000人2050年-533300000人,流行病学,全世界每年因骨质疏松导致骨折达990万例骨折常见部位脊柱、髋部、桡骨远端，肱骨近端。每小时有1200例骨折，每分钟有20例，每3秒有1例。,流行病学,中国50岁以上人群椎体骨折2006年1800000人2020年36700000人2050年48500000人,分类,原发性骨质疏松症1.绝经后骨质疏松症（型骨质疏松症PMOP）2.老年性骨质疏松症（骨质疏松症SOP）一般70岁以上。3.青少年特发性骨质疏松症（JIO）4.原发性男性骨质疏松症（PMO）,分类,继发性骨质疏松症1.内分泌代谢疾病2.结缔组织疾病3.慢性疾病：慢性肾病，胃肠疾病，血液系统疾病，神经肌肉系统疾病4.药物：GIOP，免疫抑制剂，抗癌药等,原发和继发鉴别诊断,原发性骨质疏松症是因绝经和增龄引起的的退变性骨质疏松症。其血生化指标：血清钙、磷、ALP一般均在正常范围内。继发性骨质疏松症因内分泌、肿瘤及肝肾疾病引起，血清钙、磷及ALP多数有13项异常，升高或降低。,和骨质疏松症鉴别诊断,型骨质疏松症（绝经后骨质疏松症）特点：女性病因：绝经骨形成和骨吸收生化指标均高于正常。高转换型：骨丢失明显大于骨形成，骨转换加快。,型骨质疏松症（老年性骨质疏松症）特点：70岁以上的男性或女性病因：高龄骨形成与骨吸收生化指标正常或降低低转换型，骨形成与骨吸收均降低，骨转换变慢,诊断,腰背部疼痛或全身疼痛脊柱的变形，出现身高变矮或驼背骨折脆性骨折心理状态的变化,诊断,WHO骨密度诊断标准：正常BMD大于或等于-1SD骨量低下BMD在-2.5SD-1SD之间骨质疏松症BMD小于或等于-2.5SD严重骨质疏松症BMD小于或等于-2.5SD且伴有一处或多处骨折,脆性骨折是骨强度下降的最终体现，发生即可诊断骨质疏松症。骨密度（BMD）是目前最佳的定量指标，但仅能反应70%骨强度。,双能X骨密度仪（DXA）,DXA原理使用两种不同能量X线测量两个线性衰减值计算结果。缺点：1.无法区别皮质骨与松质骨的骨密度，得到的是两者的和。骨质疏松早期变化测不到，不能用于早期诊断。2.DXA是二维扫描，测的是面积的骨密度，而面积和体积是非线性关系，由于骨骼形状、大小、位置不同，结果有差异。,3.因测量部位退行性变（骨增生、钙化），软组织（主动脉钙化），结石等造成测量上的误差。,定量CT,通过测量松质骨和皮质骨的体积密度，可以较早地反应骨质疏松早期松质骨的丢失情况。通常测量的是腰椎或股骨近端的松质骨骨密度，也可以用于骨质疏松药物疗效的观察。外周CT测量桡骨远端和近端，只能用来评估骨质疏松风险，不能用于骨质疏松诊断和疗效判断。,定量超声,通过感兴趣区（包括软组织、骨组织、骨髓组织）结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，判断骨质疏松情况，主要用于跟骨。目前用于骨质疏松风险人群的筛查和风险评估，不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效的判断。,生化指标,骨形成的标志物：骨钙素（OC）血清碱性磷酸酶（ALP）骨型碱性磷酸酶（BALP）1型原胶原C-端前肽（PICP）1型原胶原N-端前肽（PINP）,骨吸收标志物：空腹2小时的尿钙/肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶尿吡啶啉（Pyr）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）1型胶原交联C-末端肽（CTX）1型胶原交联N-末端肽（NTX）,IOF和国际生化联合会推荐的高敏感性，高特异性指标：PINP是骨形成中型原胶原代谢为胶原的中间产物，反应成骨细胞活性。S-CTX是骨吸收中型胶原降解产物，反应破骨细胞活性。发生骨质疏松时骨代谢的变化先于骨密度变化。,影像学,部位：腰椎、髋部、腕部及肩部。X线：骨量降低，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨小梁之间间隙增大。CT：从矢状面、冠状面、水平面反应骨小梁、骨皮质的变化。MRI：提示是否是新鲜或陈旧性骨折。对骨质疏松诊断意义一般。,治疗药物,基础补充：钙剂+维生素D钙是骨骼形成所必须的微量元素，补充钙的目的：1.减少骨丢失，改善骨矿化。2.钙是骨量提高的物质基础。,钙：正常成年人补充800mg/d绝经后妇女和老年人1000mg/d我国老年人食物摄约取400mg/d额外补充钙元素500-600mg/d,维生素D是参与钙磷调节，维持体内钙磷稳态的重要物质。其作用有：1.增加肠道对钙的吸收2.增加肾小管对钙的从吸收3.与PTH协调作用，促进钙的重吸收4.与成骨细胞结合，促进骨形成,维生素D普通成年人2000IU（5ug）/d老年人400-800IU（10-20ug）/d治疗骨质疏松的剂量8001200IU/d理想的补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml（75nmol/L）,抑制骨吸收的药物,双磷酸盐降钙素SERMs雌激素,磷酸盐类,阿仑磷酸钠片70mg/次/周或10mg/次/日阿仑磷酸钠D3片1片/周唑来磷酸注射液（密固达）5mg静脉慢滴注/次/年利塞磷酸钠片35mg/次/周或5mg/次/日伊班磷酸钠片剂150mg/次/月注射剂2mg/静脉/次/3个月依替磷酸二钠片/胶囊0.2/2次/日氯磷酸二钠胶囊400800mg/1-2次/日,双磷酸盐-能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，对重度骨质疏松症的绝经后女性有益，可降低脊柱及髋部骨折的发生。副作用：1.可能出现食管炎。2.低钙血症；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳妇女、驾驶员慎用；过敏者禁用。3.严重肾功能不全者禁用。4.不宜与NSAIDS联合应用。,5.长期服用可能会引起骨骼，关节或肌肉疼痛，下颚骨坏死等。双磷酸盐应早晨空腹给药，用足量水送服，服用后30分钟不要进食和卧床。药物假期：静脉应用双磷酸盐不能超过2年，口服应用双磷酸盐不能超过5年。,降钙素,降钙素：骨吸收抑制剂，抑制急性快速骨丢失。是治疗高转换型骨质疏松伴疼痛的首选药物。急性镇痛机理是与下丘脑网状结构降钙素受体结合，升高内啡肽，抑制前列腺素分泌。慢性止痛是减少骨丢失。,降钙素代表药有两种：鲑鱼降钙素注射液（密钙息）50-100IU/日或鼻喷200IU/日鳗鱼降钙素注射液（益钙宁）20U/周最适用于骨质疏松症围手术期伴有明显疼痛的患者。静脉注射预防急性制动引起的急性骨丢失，建议时间2周，最长4周。,治疗Pagets病应作为对替代药物无效或不适合其他治疗的二线药物，治疗一般不超过3个月。治疗因肿瘤引起的高钙血症。密钙息可能会引起肿瘤风险，所以不建议长期服用。降钙素的鼻喷剂长期治疗骨质疏松风险高于获益。,MHT,绝经后激素治疗（MHT）：阻止生长因子和白细胞介素的激活，增加破骨细胞凋亡，并可以延缓PHT促进骨吸收。有雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）其作用减少骨量丢失降低骨折风险。ET代表药物是倍美力；EPT代表药物是替勃龙片（利维爱）。副作用：1.ET可能致子宫内膜癌。2.EPT可能致乳腺癌。3.可能致血栓。,SERMs,选择性激素受体调节剂（SERMs）：其机理是与雌激素受体结合后，在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。其作用抑制骨吸收，增加骨密度。代表药物是雷洛昔芬。副作用：用药时会出现潮热和下肢痉挛症状。,促进骨吸收的药物,甲状旁腺类似物（PTHa）：机理是促进骨细胞增殖分化，同时抑制成骨细胞凋亡，从而增加骨细胞数量。代表药物：特立帕肽注射液20ug/日药物假期：静脉用药不能超过2年。副作用：恶心、肢体疼痛、眩晕。有时出现高钙血症。,活性维生素D,活性维生素D机理：不需要经肾脏代谢就有活性，能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，同时增进肌肉强度、增加身体平衡、减少骨折发生。常用于老年人、肾功能减退及1羟化酶缺乏的患者。代表药物：骨化醇0.5ug/日骨化三醇0.5ug/日注意事项：用药期间注意检测血钙和尿钙，特别是同时补钙患者；肾结石患者慎用。,活性维生素D是抗骨质疏松药物，并非基础补充剂。活性维生素D半衰期很短，很快从体内清除，无法用其纠正低维生素D水平。,其他药物,维生素K2类锶制剂中药锻炼及物理疗法,维生素K2类：通过作用于成骨细胞，促进正常骨基质形成；同时促进骨胶原的聚集和酶活性交联而改善骨的质量。其代表药物是：四烯甲萘醌胶囊（固力康）15mg/3次/日锶盐：是人体必须的微量元素，同时作用成骨和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的作用，可降低椎体和非椎体骨折的风险。代表药物：雷奈酸锶2g/次/日,中成药具有类激素作用（雌激素受体亚型选择剂）；抑制破骨细胞活性；促进成骨细胞形成。如人工虎骨粉制剂，骨碎补总黄酮制剂，淫羊藿苷制剂,锻炼、物理疗法等通过核心肌群锻炼，增强体力活动以提升肌肉力量，改善机体平衡性，通过力学刺激在一定程度上增强骨强度，减少跌倒等意外发生以避免骨折。,抗骨质疏松药临床关注点,1.抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有药物治疗应坚持至少1年，在最初3-5年治疗后，应全面评估患者骨质疏松风险，包括骨折史、身高、骨密度、骨转换指标水平变化。同时要注意药物假期，如特立帕肽疗程不应超过2年，口服双磷酸盐不超过5年，静脉应用双磷酸盐不应超过3年。,2.骨质疏松性骨折应给予抗骨质疏松药物治疗，至今临床实践表明常规剂量的抗骨质疏松药，包括静脉或口服双磷酸盐类药物，对骨折愈合无明显影响。,3.抗骨质疏松药联合和序贯治疗3.1钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。3.2不建议使用相同作用机制的药物，特殊情况可以使用。如绝经后妇女短期使用小剂量雌激素与雷洛昔芬。降钙素与双磷酸盐短期联合使用。,3.3不推荐促进骨形成剂和抑制骨吸收剂联合使用。因为骨形成剂价格较高，仅用于骨吸收剂治疗失败或多处骨折需给予强有力的治疗时使用。3.4序贯联合方案如骨吸收抑制剂治疗失败、疗程长或存在不良反应；骨形成促进剂至药物假期等均应序贯治疗。如特立帕肽至药物假期后可以序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。,药物的选择,BMD在-0.1SD和0SD之间，且有一项危险因素。基础治疗：碳酸钙维D3元素片（金钙而奇D3片）1片/1次/1日维生素D低下或年龄大于70岁普通维生素D800U（善存）或骨化三醇胶丸（罗盖全）0.25U/1日中成药或物理治疗,药物选择,BMD在-2.5SD和-1.0SD提示骨量低下绝经后小于60岁高转换：替勃龙片（利维爱）：具有弱雌激素、孕激素作用。用于无经后骨质疏松早期结合雌激素片（倍美力）：具有雌激素作用。用于有月经骨质疏松或者雷洛昔芬60mg/日中成药或物理治疗,药物选择,BMD在-2.5SD和-1.0SD之间提示骨量低下高转换型，CTX、PHT升高：基础治疗阿仑磷酸钠片（福美加）70mg/1周或利塞磷酸钠片5mg/1日OC、PINP低下：四烯甲萘醌胶囊（固力康）15mg/3次/日雷洛昔芬60mg/日骨痛明显的高转换唑来磷酸（密固达）中成药或物理治疗,BMD在-3.5SD和-2.5SD之间骨质疏松无骨折但骨痛明显基础用药+固力康15mg/3次/日鲑鱼降钙素注射液（密钙息）24周，然后用唑来磷酸（密固达）或者用其他磷酸盐类或雷洛昔芬中成药或物理治疗,BMD小于-2.5SD有一处骨折且骨痛明显BMD小于-3.5SD提示严