处方医嘱用药评价方法.ppt

药源性疾病的诱因及防治,反冲力2007.10.20,内容提要,一、药源性疾病知识二、诱发药源性疾病的因素三、药源性疾病的诊治与预防,药源性疾病是指药物用于预防，诊断，治疗疾病过程中，因药物本身的作用，药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床的异常症状。也包括因超量、超时,误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。,近年来,随着新药品种的增多,新型中药制剂的涌现,非处方药物(OTC)的执行以及经济利益的驱动,药源性疾病发生率逐年增多,应引起全社会的关注。药师在防范药源性疾病，防止药源性医疗事故起着重要作用。,一、药源性疾病知识,（一）药源性疾病的分类按病因分类：与剂量有关的药源性疾病，与剂量无关的药源性疾病。按病理分类：功能性药源性疾病，器质性药源性疾病。按受害器官分类：如消化系统药源性疾病、循环系统药源性疾病、血液系统药源性疾病等。此种分类较常用。,依据发生机制分类与药理作用相关类用药剂量决定病变损伤的严重程度,停止用药或减小剂量则能部分改善或完全恢复正常。其发生常受各种药动学及药效学因素的影响,是药源性疾病中最为常见的一类,发病率最高,了解药物的药理作用和作用机制,可以预测此类疾病。,依据发生机制分类与促进微生物生长相关类广谱抗生素等抗生药物抑制或杀灭了体内特别是肠道内的敏感菌,使体内菌群平衡失调,导致耐药菌过度生长,从而引发各种继发的真菌感染及伪膜性肠炎等。此外,各种能抑制免疫反应的抗癌药、糖皮质激素等,也能促进二重感染。本类疾病可以预测。,依据发生机制分类与化学刺激相关类药品的化学刺激作用决定于药物及赋形剂的化学性质,化学刺激的严重程度则与药物浓度有关,与药理作用无关。例如口服药引起的食道损伤、胃肠黏膜损伤,注射药物引起的局部肿痛、静脉炎;皮肤接触药物发生的皮炎、皮肤坏死。了解药物的化学性质可以预测本类疾病。,依据发生机制分类与给药方式相关类这是一类因药物特定方法而引起的疾病,其发生决定于药物剂型的物理性质和给药方式,与制剂成分的化学性质和药理性质无关。改变剂型、改变给药途径则可不发生。如植入药物引起的周围组织炎症或纤维化,口服药片卡在咽喉部,静脉注射药液中的微粒所致血管栓塞,注射液污染微生物引起的感染等。,依据发生机制分类与撤药相关类这类疾病常发生于长期连续用药而突然停止给药或突然减小剂量后,再次用药不但不会加重症状,而且会使病情得到改善或治愈。这类疾病与给药时程有关,与给药剂量无关,常见于那些精神依赖性、躯体依赖性或有反跳现象的药物。例如苯二氮卓类、阿片类、受体阻断剂及可乐定等。从药理上是可以预测的。远离毒品,可以防止吸毒成瘾,也能证明这一论断。,依据发生机制分类与遗传代谢障碍相关类本类疾病的特点是具有家族遗传性,难以预测。如6-磷酸葡萄糖缺乏症患者,服用氯喹、阿斯匹林、磺胺、维生素K等药物,即使很小剂量,都可致急性溶血;而铁血红蛋白还原酶缺乏者,服用上述药物则发生高铁血红蛋白症性紫绀;血浆胆碱酯酶缺乏症患者,使用琥珀胆碱可致呼吸肌麻痹加重。呼吸停止时间延长等。,依据发生机制分类与药物过敏相关类本类疾病均与免疫应答的活化有关,与药理作用无关,与剂量大小无关,是难于预测的。这是一类比较常见的药源性疾病。如过敏性休克、过敏性皮疹、药物热、过敏性胆汁阻塞症等。抗生素、解热镇痛药及磺胺类是最常导致过敏反应的药物。,依据发生机制分类与基因毒性相关类有些药物可损伤人类基因,导致细胞分化异常。如己烯雌酚、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、右旋糖酐铁、非那西丁、羟甲烯龙(康复龙)等可致癌;孕妇服用己烯雌酚、氯丙嗪、甲氨蝶呤、白消胺、安定、苯妥英钠、阿司匹林、四环素及糖皮质激素等,可致婴儿先天畸形。,（二）药品的药源性疾病1药源性消化系统疾病：引起胃出血、胃肠穿孔、大便潜血的药：非甾体抗炎药、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃肠黏膜引起恶心、呕吐的药：硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、抗癌药等。,（二）药品的药源性疾病1药源性消化系统疾病：引起肠蠕动减慢或肠麻痹药：抗精神病药、抗组胺药、阿托品、东莨菪碱、苯海索等等。引起腹泻或便秘的药：阿洛司琼、苯乙双胍、新斯的明等等。,2药源性肝病：引起肝功异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药：唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黄霉素抗结核药（异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺）,2药源性肝病：引起肝功异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药：他汀类降脂药（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）其它：沙坦类降压药、对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。,3药源性泌尿系统疾病：引起血尿、尿闭、疼痛的药：一些磺胺类药品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异恶唑、复方新诺明等）导致肾损伤、肾衰竭、钠潴留的药：非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羟基保泰松、阿司匹林等）。,3药源性泌尿系统疾病：引起急性肾衰的药：血管收缩药（去甲肾上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起肾损伤的药：酒石酸锑钾、白消胺、糖皮质激素、促皮质素、雄性激素（甲睾、丙睾）等。中草药关木通导致的肾衰。,4药源性血液系统疾病a引起再障的药品：解热镇痛药（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、对乙酰氨基酚）；抗癌药（氮芥、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羟基脲）；抗风湿药（金诺酚）。,4药源性血液系统疾病a引起再障的药品：抗疟药（氯喹、甲氟喹等）；抗惊厥药（苯妥英钠）；抗甲状腺亢进药（甲基硫氧嘧啶等）；其它：氯霉素、磺胺类药品（磺胺异恶唑、复方新诺明等）。,b引起溶血性贫血的药：解热镇痛药（保泰松、甲灭酸、氟灭酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗结核药（异烟肼、利福平、对氨基水杨酸等）；,b引起溶血性贫血的药：抗疟药（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；其它：磺胺类；此外还有维生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。,c引起粒细胞减少的药：氯霉素、锑制剂、磺胺类、安乃近、复方阿司匹林、吲哚美辛、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板减少的药：抗肿瘤药（阿糖胞苷、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6巯基嘌呤等）、氯噻嗪类利尿药。,d引起血小板减少性紫癜的药：安乃近、利福平、阿苯哒唑等。,5药源性神经系统疾病a引起锥体外系反应：氯丙嗪、奋乃静、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸锂、甲氧氯普胺、吡咯昔康。,5药源性神经系统疾病引起癫痫发作的药：中枢兴奋药（哌醋甲酯、茶碱、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黄碱等）、抗精神病药（佐替平、锂盐、氯氮平、吩噻嗪类、抗抑郁药等等）。,b引起癫痫发作的药：抗心律失常药（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌药（异烟肼、两性霉素等）、抗疟药（氯喹、乙胺嘧啶、奎宁等）、抗组胺药、抗肿瘤药、麻醉药等等。,b引起癫痫发作的药：引起听神经障碍的药（主要指耳聋）：耳聋性抗生素（氨基甙类抗生素）、奎宁、氯喹、水杨酸类、利尿酸等等。,二、诱发药源性疾病的因素,1患者因素1.1年龄小儿特别是新生儿系统器官功能不全，肝胆的解毒作用及肾脏对药物的排泄能力下降，肝酶系统及血脑屏障发育不全，易发生药物毒性反应，老年人的肝肾功能减退，而造成在体内大量蓄积，导致中毒死亡。,1.2性别一般药物不良反应发生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒细胞减少，女性的发病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障碍性贫血，女性发病率比男性高2倍。,1.3遗传遗传是个体差异的重要决定因素，遗传基因差别造成人类对药物反应的差别。例如：日本人和爱斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼产生肝损害；而英国人和犹太人中慢乙酰化者达6070，这些人使用异烟肼易产生周围神经炎。,1.4高敏性同等剂量的药物可引起比一般患者更强烈的反应。1.5疾病疾病既能改变药物的药效学又能改变药动学，从而诱发药物不良反应。如多粘菌素的神经系统毒性反应在肾功能正常者中发生率为7，而在肾功能不良中可达80。,2药品因素药品的副作用：指与治疗目的无关的其它药理作用，如阿托品治疗胃痛时，也显示其引起口干和散瞳的药理作用。药品本身的作用：如细胞毒性抗癌药，敌我不分除干扰肿瘤细胞外，也影响正常组织；降糖药引起的低血糖；降压药引起的低血压。,药品的毒性反应：如氨基糖苷类抗生素对第八对颅神经毒性可致听力减退，或永久性耳聋。药品的继发反应：是指药品的间接反应，如异烟肼治疗结核病，可导致维生素B6缺乏；广谱抗生素导致的肠道菌群失调；局部作用的减肥药奥利司他引起的脂溶性维生素缺乏。,药品的后遗反应：如安眠药用后，次晨的宿醉作用；肾上腺皮质激素长期使用停药后，病人的肾上腺功能不能立刻恢复，所以遇应激情况，仍需使用。药品的三致反应等。,3药物使用不当药物相互作用因素药物相互作用包括药物与食物，药物与疾病的相互作用。患者在接受治疗时，通常是多种药物联合应用，提高疗效，同时药物的毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体，甚至产生药源性疾病。,药物与食物相互作用而造成损害已日益受到关注，如特非那定和葡萄柚汁为肝药酶抑制剖，可使特非那定血浓度升高，引起严重的心率失常，甚至造成死亡。,药剂学的相互作用：两种或两种以上注射液混合，可产生沉淀，有时沉淀不明显，难免发生事故。,药剂学的相互作用：例如：20%的SD注射液（pH为9.5到11）与10%的葡萄糖注射液（pH为3.2-5.5）混合，pH改变，可使SD析出结晶，导致周围循环衰竭。,药剂学的相互作用：再如：氢化可的松注射液用50%乙醇作溶剂，当与其他注射液混合时，由于乙醇稀释，可析出不易查觉的沉淀，导致ADR。,药动学的相互作用：1.影响吸收的相互作用：普鲁本辛可降低胃排空速度，灭吐灵可加速胃排空速度。当与扑热息痛或阿司匹林合用时，药物到达肠道时间因普鲁本辛而延缓，因灭吐灵而加速，影响药物的吸收。,药动学的相互作用：2.竞争代谢酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等与红霉素等CYP3A4抑制剂合用，可导致扭转性室率等严重反应。,药动学的相互作用：3.竞争血浆蛋白结合的相互作用：例如氟西汀与血浆蛋白结合力强，能取代已经与血浆蛋白结合的华法令或洋地黄毒苷，两药同服，能导致游离华法令或洋地黄毒苷游离血浆浓度增高，超出安全范围，引起药源性疾病。,药效学的相互作用：1.改变受体或组织敏感性：如利尿药可使心脏对强心苷敏感性增强，合用时易出现心律失常。2.影响受体以外部位：如麻醉性镇痛药、乙醇、抗组胺等可加强催眠药的作用。利尿药、麻醉药、中枢神经抑制药、和心得安等能加强降压药的疗效。,药效学的相互作用：3.阿斯匹林和红霉素均有一定的耳毒性，单独应用时不显著，但合用时则毒性增强，导致听力减弱。,药物的使用到病除药物使用不当如：药物剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途经错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。如何预防药源性疾病尤为重要。,例如：顺铂具有肾毒性，应用时患者需进行水化利尿，否则可引起急性肾功能衰竭。药物使用过程中，为保障患者安全，应注意药物与疾病的相互作用。如钙通道阻滞剂维拉帕米对心脏负性肌力负性频率作用能使充血性心力衰竭加重。,4赋形剂、溶剂、稳定剂、染色剂、杂质、分解产物、污染物、异物因素制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物、以及制剂中的容剂、稳定剂、色素、赋形剂等有关。,4赋形剂、溶剂、稳定剂、染色剂、杂质、分解产物、污染物、异物因素如阿斯匹林原料中含副产物乙酰水杨酸和乙酰水杨酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶剂丙二醇可引起低血压，防腐剂对羟基苯甲酸酯，色素柠檬黄引起荨麻疹等。,药物赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂：如胶囊中的色素常可引起固定性药疹。用二甘醇为溶剂的液体制剂，曾数次酿成严重事故，如1927年美国的磺胺酏事件、1996年海地的对乙酰氨基酚口服液事件。,药物副产物、分解产物的因素：20世纪60年代丹麦发生非那西汀中毒死亡事件，是由于副产物对氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副产物乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐所致。阿司匹林的分解产物游离水杨酸，可引起腹痛。,污染物及异物因素：美国曾发生人生长激素引起的CJD的事件：三名侏儒儿童用人生长激素，引起克雅病。血液制品引起艾兹病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性药品引起疯牛病的问题：明胶、神经节苷酯。大输液中的颗粒物可引起肺部肉牙肿。,5.药师因素调剂配发错误：未按照医生处方正确发药，包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作检查不力所致。如某医院实习生错把马钱子当作枳实配发病人，酿成医疗事故。,5.药师因素审方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生，防患于未然。如某医生同一处方用阿莫西林胶囊及冰硼散，因两者结合用，可降低青霉素的抗菌效果。药师未及时发现并向医生提醒。,5.药师因素用药指导不力：在发药的同时未向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。如需服铁剂的病人，因药师在发给病人时未交代餐后1小时服用，致使病人服药后出现腹痛、呕吐。,5.药师因素协作和交流不够：未能积极主动地宣传合理用药知识，提供给医护人员的药物信息失真。医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。如药房进入新品种没有及时给临床医生提供该新品种相关信息。,三、药源性疾病的诊治与预防,药源性疾病的特点1.有明确的用药史追问患者用药历史,肯定药物是致病因子,是明确诊断的关键。当时所用药物容易查明。,应当注意:发病前用过那些药物,查询比较难,特别是老年人及文化较低的人群,牛奶中的抗生素(青霉素等)、猪肉中的瘦肉精(平喘药)、食品中的添加剂及蔬菜、果品上的残余杀虫剂等容易被遗漏;化妆品、染发剂、牙膏中的药物常被忽视。中药无毒的观念是错误的,是否用过中药,亦应在查询之列,不可遗漏。,药源性疾病的特点2.停止给药可终止疾病发展绝大多数药源性疾病在停止给药后,可使病情迅速好转或完全痊愈。值得注意原有基础疾病是否允许停药,不允许停药时是否有取代的药物,应全面考虑,权衡利弊;确定先后停用那个药物或停止全部所用的药物;别忘记停止应用含有药物的食品及日用品等。,药源性疾病的特点3.“再激发”试验可再现停药后消失的疾病此试验虽然可靠,但有一定的危险性,特别是再现过敏反应,即使是最低剂量,亦有引起死亡的危险。因此,现在一般较少采用。,药源性疾病的特点4.药物与疾病现象有因果依存关系对病程中的“用药时间表”和“发病日程表”进行对照分析,可发现给药时疾病发生,停药时疾病消失,再给药疾病又发生。可排除药物以外的致病因素,是诊断药源性疾病的可靠方法。,（一）药源性疾病的诊断1药源性疾病诊断的困难a药物可能是致病因素容易被忽视。b药源性疾病导致的症状、损伤和自然疾病难以区别。c临床用药的多样性，很难从多种药物中检出致病药物,2药源性疾病的诊断方法a追溯用药史b确定用药时间/剂量和临床症状发生的关系c询问用药过敏史和家族史d排除药物以外因素e致病药物的确定f必要的试验室数据,3按其临床表现，大致可分为10种基本类型：中毒型：细胞毒作用，酶抑作用，纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。炎症型：各种类型药物性皮炎。胚胎型：妊娠3mo内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育，如反应停。,增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生，尢以儿童患者为多见。发育不全型：如四环素引起牙齿釉质发育不全等。60年代我国城乡应用四环素极普遍，如今20a上下的青年人中黄牙病人不少。萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩，青皮变薄，表皮乳突消失。,变性浸润型。如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞有浸润性变性。血管血栓型：药物性变态反应时可发生血管神经性水肿及充血；而多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。,功能型：胆碱为药物和神经阻断药应用不当，可发生无力性肠梗阻。赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌；久用砷剂者可演变成鳞癌或基底细胞癌。,（二）药源性疾病的治疗1停用致病药物：药源性疾病停药后可能消失，但药源性疾病的器质性损伤停药后不一定能立即恢复，甚至是不可逆的。对器质性损伤可按常规处理。,（二）药源性疾病的治疗2促使致病药物的排除：可采取输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附、血液透析等办法加速残留药物的排除。,3拮抗剂的使用：有些药物的作用可被另一些药物中和例如，鱼精蛋白可使肝素失去活性。如致病药物存在拮抗剂，则可用拮抗剂治疗或缓解症状。4对症治疗：即根据症状用药。如皮肤过敏可用抗过敏药，发烧则用解热止痛药，过敏性休克则按过敏性休克处理。,（三）药源性疾病的预防药源性疾病有些是可以避免的，有些是难免的。提高临床安全用药水平有助于减少和预防药源性疾病的发生。因此：,（三）药源性疾病的预防(1)了解患者的过敏史和药物不良反应史；(2)老年人病多，用药品种也多，医生应提醒可能出现的不良反应，小儿剂量应按体质量或体表面积计算，用药期间应加强观察；(3)孕妇妊娠初期3个月应尽量避免使用药物；,(4)哺乳妇女用药应慎重选择；(5)肝肾病患者除选用对肝肾功能无不良影响的药物外还应适当减少剂量；(6)用药要有明确的指征，对症用药，切忌随意用药；(7)选药时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量；,(8)用药品种应合理，避免不必要的联合用药，以免发生药物不良相互作用；(9)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能；(10)用药过程中，应注意发现不良反应的早期症状，以便及时停药和处理。,加强临床药学工作药学与临床工作相结合是预防药源性疾病的重要措施。医师与药师应面向临床病人。(1)了解药物的药效学与药动力规律,不良反应的性质和程度,对其安全性、有效性作出评价,以决定病人是否应用;,加强临床药学工作(2)以病人为对象,综合运用药理学和药剂学知识,研究给药方案是否合理,有无药物相互作用及配伍禁忌;(3)监督病人的用药行为,观察药物疗效和不良反应,及时调整治疗方案和处理不良反应;,加强临床药学工作(4)要慎重使用新药,试药前应参阅有关资料,试用中应密切观察药效及药物毒性,并做好防范措施,确保用药安全;(5)对作用强烈,治疗指数低的药物进行血药浓度测定,为调整给药量提供科学依据。,要坚持合理用药正确、有效、安全的用药是预防药源性疾病的有效措施。(1)首先要明确诊断,依据病情和药物适应症,正确选用药;(2)用药前要详询用药史,凡有青霉素等过敏史的患者,都要禁用此类药物;,(3)根据治疗对象的个体差异、生理特点及肝、肾功能状态,实行个体化用药;(4)使用青霉素等抗生素、普鲁卡因等麻醉药、破伤风抗毒素等生物制品、细胞色素C等生化制剂、泛影酸钠等诊断药之前,必须做过敏试验,并做好抢救准备;,(5)根据病情缓急、用药目的及药物性质,确定给药剂量、给药时间、给药方法及疗程;(6)老人服药,小儿服药都应在帮助病人服完药后离开;,(7)尽量减少联合用药,服用复方制剂一定要了解所含药物成分,避免不良的药物相互作用;(8)药师发放药物应做到“四查十对”。,加强医药科普教育运用大众传播媒体及一切可能的场合,提高全民族的卫生防病知识是预防药源性疾病的基本措施。(1)崇尚科学,有病去医院看医生,不求神拜佛,不迷信“神医”和街头游医;,(2)自行购药要接受医院医生的指导,不轻信广告宣传,不迷信“祖传名医”“祖传秘方”和“百病皆治”;(3)用药要规范,不要随意加量,不要随意停药,也不要随意延长用药时间,要尽量做到按时用药,漏服处理;(4)医药护技人员高尚的医德、良好的服务、耐心的解释会增强治疗的信心,防止病人乱投医,滥用药。,加强药品不良反应监测报告制度向国家药品管理机构报告药物引起的任何严重或意外变化是预防药源性疾病再发生的必要措施。(1)国家药政部门要加强不良反应的技术咨询机构;(2)各省市医疗部门要加强药物不良反应监测领导工作;,(3)各医院要建立不良反