咽科学.ppt

咽科学,耳鼻咽喉教研室,第二章咽的生理学,第一章应用解剖学,第三章咽的疾病,第一节先天性疾病,第二节急性咽炎,第三节慢性咽炎,第四节急性扁桃体炎,第五节慢性扁桃体炎,第六节腺样体肥大,第七节咽部脓肿,第八节咽感觉异常,第十节鼻咽癌,第十一节口咽肿瘤及下咽癌,第十二节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,第四章小结,第九节鼻咽纤维血管瘤,课程导航,第一章应用解剖学,咽的分部共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘）,咽的分部,（一）鼻咽部（nasopharynx）顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。后壁：C1-2顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体，似半个剥了皮的桔子前方：借后鼻孔与鼻腔相通。下方：与口咽相延续。侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝。,鼻咽部,鼻咽部矢状位,咽鼓管,（二）口咽部（oropharynx),口咽部,（三）喉咽部（laryngopharynx）,梨状窝,环后区,（四）咽壁的结构符合消化道壁组织学，即四层结构：粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。,（五）筋膜间隙：1咽后隙（retropharyngealspace）内含咽后淋巴结2咽旁隙（parapharyngealspace）咽旁隙后隙走行有众多大的血管及神经。内侧借颊咽筋膜及咽缩肌与同侧扁桃体相邻。,咽筋膜间隙,咽筋膜间隙,（六）咽的淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。分为内环与外环。,内环：主要由咽扁桃体（腺样体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体)构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。,咽淋巴环,腭扁桃体,正常扁桃体,扁桃体血供,腺样体,高雄夜景,（七）咽的血管、神经和淋巴动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动脉及扁桃体动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。静脉：咽静脉丛翼丛面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。鼻咽上部由三叉神经所司。淋巴：颈深淋巴结。,咽的血供,台北101大楼金顶,第二章咽的生理学,1.免疫功能：咽粘膜下淋巴组织丰富，对从血液，淋巴或其它组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。2.消化及呼吸的共同通道。,第三章咽的疾病第一节咽的先天性疾病,甲状舌管囊肿及瘘管,一、概念：胚胎期，颈中线甲状舌管穿越下行，下端形成甲状腺，正常甲状舌管逐渐闭合。若甲状舌管退化不全，则形成囊肿或瘘管。,二、病因和发病机制：胚胎第8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在舌盲孔，外口在颈部皮肤，此管于出生后因感染向皮肤溃破而成瘘，但绝大多数先发生膨胀形成囊肿。,三、临床表现1、患者偶有咽或颈部不适感，一般多无特殊症状。2、查体：于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线或是稍偏斜一点，可扪及圆形肿块，大小不一，若为囊肿则有实质感，光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌可上下移动，但推移时肿块不移动。发生感染破溃后形成瘘管，压迫出口可见分泌物溢出。,四、诊断据病史、局部检查即可诊断。必要时可行X线造影摄片，CT，MRI。注意与颈中线其他肿块和瘘管疾病鉴别。五、治疗主要为手术切除。一岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术。,第二节急性咽炎（acutepharyngitis）,一、概念咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。,二、病因1病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。,三、临床表现起病急（1）咽干、咽痛、灼热。（2）吞咽时加重。（3）全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。（4）炎症波及喉部声嘶、咳嗽等。（5）查体：粘膜充血、水肿等。,急性咽炎及扁桃体炎,四、诊断：根据病史、症状、体征即可诊断。应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病。,五、治疗1抗感染；2全身对症；3中医中药；4局部含化片等。,第三节慢性咽炎（chronicpharyngitis）,一、概念：是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。发病率高、病程长、顽固，不易治愈。,二、病因：1急慢：急性咽炎反复发作转为慢性；2鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等；3烟酒，有害空气等；4全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。,三、病理1慢性单纯性：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进；2慢性肥厚性：粘膜充血肥厚，广泛结缔组织增生及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈索条状。,四、临床表现多种多样，因人而异，轻重不一。如咽部不适感，晨起刺激性咳嗽等五、诊断需首先排除肿瘤性疾病。,六、治疗1病因治疗。2对症治疗。3中医中药。4咽部注射。5肥厚性烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。,高雄街景,第四节急性扁桃体炎（acutetonsillitis）,一、概念为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。,二、病因乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。具有传染性24天。,三、病理：1急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。2急性化脓性扁桃体炎：重，炎症始于隐窝，继而侵入实质。,急性单纯性扁桃体炎,急性化脓性扁桃体炎,四、临床表现1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。,五、诊断：病史+体征，容易诊断。六、并发症1局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。2全身并发症：链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。七、治疗：青霉素首选。,第五节慢性扁桃体炎（chronictonsillitis),一、概念：多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。,二、病因：1急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。2隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。3某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。链球菌和葡萄球菌为主要的致病菌。,三、病理：分为增生型、纤维型、隐窝型。主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。,四、临床表现本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。,五、治疗1保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。2手术治疗：扁桃体切除术。六、扁桃体切除术,适应证：1慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。2扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。3引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。4白喉带菌者，经保守治疗无效者。5各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。,禁忌症：1急性期。但现合并扁周炎者、扁周脓肿形成者可急性期进行手术。2造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。,4脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。5妇女月经期间和月经前期，妊娠期。6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。,手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食控制，镇痛止咳。手术的并发症：出血，伤口感染，肺部并发症。,台北士坻公园,第六节腺样体肥大（adenoidalhypertrophy）,一、概念：腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在，因此手术常将扁桃体和腺样体一并切除。以儿童多见，但现在发病年龄有所增加。,二、临床表现1耳部症状：卡他性中耳炎。2鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎、鼻塞。3咽喉及下呼吸道症状：分泌物刺激。,4腺样体面容：由于长期鼻塞和张口呼吸，引起面骨发育障碍，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。5全身病症：主要为慢性中毒及反射性神经症状。6查体：窥镜下，鼻咽部腺样体增生。7X线：鼻咽侧位片,鼻咽侧位片提示：腺样体肥大,五、治疗手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术。手术禁忌证：急性炎症期；出血倾向者；腭裂畸形者；肺TB活动期。,第七节咽部脓肿,咽后脓肿,分为,扁桃体周围脓肿,一、概念扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。,扁桃体周围脓肿（peritonsillarabscess),二、临床表现：急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。,三、治疗：1、脓肿形成前的处理：按急性扁桃体炎处理。抗生素，对症处理。2、脓肿形成后的处理：穿刺抽脓，切开排脓，扁桃体切除术。,咽后脓肿（retropharyngealabscess）,一、分类：急性脓肿慢性脓肿。,二、病因：急性型多见于3岁以下婴幼儿，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起咽后隙中淋巴结发炎，进而化脓。慢性型多由咽后淋巴结核或颈椎结核的寒性脓肿形成。,三、临床表现：急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难、烦燥不安，说话时含糊不清等。肿瘤压迫喉入口处，可引起吸气性呼吸困难。慢性型多伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随脓肿增大逐渐出现咽部阻塞感。,四、治疗：急性型咽后脓肿，一经确诊，应及早施行切开排脓。术后需使用足量抗生素控制感染。结核性咽后脓肿，应结合抗结核治疗，可经口腔达咽后脓肿处穿刺抽液，不可切开。并发颈椎结核者，应颈后进路外切口排脓。,第八节咽感觉异常,分类,由非器质性病变引起：多见真性梅核气：中医学上将除疼痛以外的各种咽部异常感觉称之为梅核气,由器质性病变引起：少见假性梅核气,高雄佛寺,第九节鼻咽纤维血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）,一、概念：又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，常发生于1025岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。,二、病理：1、多源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部，故术中不易完全剥离，易残留，残留是术后复发的最重要的因素；2、富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血；3、肿瘤可压迫邻近组织，造成颅底骨质破坏、吸收而侵入颅内，因此虽为良性病变，但结果为恶性表现。,三、临床表现：1出血：鼻出血或从口中吐血为其重要症状。2堵塞：堵塞后鼻孔。3压迫：压迫邻近组织。,四、诊断一般不作活检。最后确诊有赖于术后病理检查。五、治疗：手术，彻底切除。,鼻咽纤维血管瘤,鼻咽纤维血管瘤,合抱树,第十节鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx),一、流行病学资料我国鼻咽癌的发病在世界遥遥领先，高居首位，其中又以两广地区：广东省中部、肇庆、佛山、广州地区，以及广西东部梧洲地区为高发中心，故NPC又有“广东瘤”之称。,可发生于各年龄段，大多在3050岁为好发年龄，国内报导最小年龄为3岁，我科最小年龄为7岁，最大年龄90岁。男：女之比约2：1。,二、病因学1遗传因素：有种族及家族聚集倾向。2病毒因素：EB病毒3环境因素：环境中镍含量高。4微量元素：维生素A缺乏和性激素失调。,三、病理多以低分化鳞癌最为多见。好发部位：咽隐窝。外观呈结节型、菜花型、浸润型、溃疡型及粘膜下型。,四、临床表现1出血2鼻部症状:鼻塞。3耳部症状：阻塞咽鼓管咽口引起该侧耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液等。4颈淋巴结：进行性增大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧。,5头痛6颅神经症状：可先后累及第V、VI、IV、III、II、IX、X对脑神经。7远处转移：可发生肺、肝、骨等处转移。,鼻咽癌,鼻咽癌,五、治疗：放疗为主。手术仅适合于个别病例。,第十一节口咽肿瘤及下咽癌,一、扁桃体的恶性肿瘤以鳞癌最多。二、下咽癌位置隐蔽，不易发现，恶性程度高，预后差。,三、治疗可选择，R+S或S+R，学者争论较多，手术方式复杂，修复较困难。可由来自空肠；结肠；胃；局部瓣；胸大肌；胸三角肌等多种组织，二期修复下咽腔。,扁桃体癌,恶性淋巴瘤,下咽血管瘤,下咽癌,一、概念一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）5。,第十二节阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）,二、病因1呼吸道声门以上三个狭窄部位：鼻及鼻咽、口咽及软腭、舌根部、喉。2肥胖：多数病例均为大胖子。3内分泌紊乱：甲状腺功能低下粘液性水肿。4老年人：局部组织松弛,三、病理生理血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、PH值下降呼吸性酸中毒PaO2下降、PaCO2上升小动脉收缩左心、右心的负荷增加心衰,血氧饱和度下降肾上腺素分泌增加、儿茶酚胺增加血压升高、心律失常，严重者可睡眠猝死血氧饱和度下降、脑部供血减少可出现嗜睡、记