膝关节骨性关节炎膝痹病教学病历讨论.ppt

膝关节骨性关节炎（膝痹病）,教学病例讨论201X-XX-XX,简要病史,姓名:王XX出生地:山东XX性别:女职业:农民年龄:66岁入院时间:2018-11-0508:33民族:汉族记录时间:2018-11-0510:30婚姻:已婚病史陈述者:患者本人发病节气:霜降,简要病史,患者于13年前无明显诱因出现双下肢膝关节疼痛，予以口服中成药及止痛药，效果欠佳，渐进性加重，于6年前症状加重，伴行走功能障碍，五年前曾于莒南县中医院行电针疗法治疗。今来我院就诊，门诊医师予以查体后拟诊为“双膝骨性关节炎”收入院。入院时症见：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。,简要病史,既往史：既往体健。否认高血压病史，否认糖尿病、冠心病史，否认脑血管病史。无重大手术、外伤、中毒及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。否认肝炎、结核等传染病史。个人史、(月经及)婚育史、家族史：生于原籍，无外地及疫区久居史，无烟酒嗜好。适龄结婚，育有3女一子，子女及配偶均体健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神色正常，意识清醒，语声有力、气息匀称，舌质红，少苔，脉沉细无力。,专科检查,专科情况：腰肌紧张，腰椎生理曲度变直，无侧突畸形，右侧腰肌压痛，L4/5棘突右侧压痛明显，右臀部及大腿后侧、右小腿前外侧肌肉压痛，右下肢直腿抬高试验70阳性，加强实验阳性，双髋“4”试验阴性，右Thomas征阴性，右膝腱跟腱反射（+），babinski征阴性。左侧膝跳反射减弱，左侧膝关节肥大，内翻畸形，左侧内翻15；右侧膝关节屈伸约为15-90，左侧约为20-90，无静脉曲张，无皮肤红赤，双侧髌骨摩擦试验阳性，双下肢肿胀，可见指陷性凹痕，膝关节屈曲活动受限，双小腿前外侧皮肤感觉迟钝，双膝腱反射减弱，双下肢肌力正常，肢端血运及感觉尚可。直腿抬高试验：左侧90，右侧90，巴宾斯基征阴性。,辅助检查,辅助检查,实验室检查,血细胞分析（五分类）(2018-11-05):嗜碱性粒细胞数目:0.03109/l、嗜碱性粒细胞百分比:0.5%、大血小板比率:16.5%、嗜酸性粒细胞百分比:1.4%、嗜酸性粒细胞数目:0.08109/l、红细胞压积:39.2%、血红蛋白:133g/l、淋巴细胞数目:1.60109/l、淋巴细胞百分比:28.4%、平均红细胞血红蛋白含量:29.4pg、平均红细胞血红蛋白浓度:339g/l、红细胞平均体积:86.7fl、单核细胞数目:0.25109/l、单核细胞百分比:4.4%、血小板平均体积:9.0fl、中性粒细胞百分比:65.3%、中性粒细胞数目:3.68109/l、有核红细胞数目:0.000109/l、有核红细胞百分比:0/100WBC、血小板压积:0.180%、血小板分布宽度:8.9%、血小板:196109/l、红细胞:4.521012/l、红细胞分布宽度变异系数:12.1%、红细胞分布宽度标准差:38.7fl、白细胞:5.64109/l;,实验室检查,大生化(2018-11-05):碱性磷酸酶:145U/L、载脂蛋白A1:1.90g/L、总胆固醇:6.08mmol/L、肌酸激酶:204U/L、果糖胺:3.17mmol/L、葡萄糖测定:7.28mmol/L、羟丁酸脱氢酶:197U/L、高密度脂蛋白:1.85mmol/L、乳酸脱氢酶:286U/L、前白蛋白:197.4mg/L、血清尿酸测定:367umol/L;,初步诊断,中医诊断？西医诊断？,初步诊断,中医辨病辩证依据？该病属于中医“膝痹病”范畴。膝关节骨性关节炎的发病与肝、脾、肾亏虚，风、寒、湿及瘀血客于局部有关，最终都导致局部血瘀气滞，经络痹阻不通而发病。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病以正虚为本，邪实为标。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨;老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机，素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现，证属肝肾亏虚。,经典论述,张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病以正虚为本，邪实为标。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨;老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。素问长刺节论篇曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。素问气穴论“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”；素问逆调论篇“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”在圣济总录“诸痹门”中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。,经典论述,灵枢寒热病有“骨痹，举节不用而痛”；素问痹论篇有“痹在于骨则重”；素问长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛”；素问逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也”;素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。卫生宝鉴云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。”都强调了肝肾虚弱是膝痹发生的内在原因。,初步诊断,中医诊断？膝痹病肝肾亏虚证,初步诊断,西医诊断依据1）、老年女性，无明确外伤病史。2）、患者于3年前无明显诱因出现双下肢膝关节疼痛，予以口服中成药及止痛药，效果欠佳，渐进性加重，于3月前患者出现双下肢内翻畸形，伴行走功能障碍，今来我院就诊，门诊医师予以查体后拟诊为“双膝骨性关节炎”收入院。3）、查体：体温37.0脉搏74次/分呼吸18次/分血压120/80mmHg，双膝关节肥大，内翻畸形，左侧内翻15，右侧内翻20；右侧膝关节屈伸约为20-90，左侧约为15-90，无静脉曲张，无皮肤红赤，双侧髌骨摩擦试验阳性，双下肢肿胀，可见指陷性凹痕，膝关节屈曲活动受限，肢端血运及感觉尚可。4）、2017-06-17X线示：双侧膝关节组成骨骨质均见不同程度增生，关节间隙明显变窄，关节对合不良，周围软组织无明显肿胀。双侧膝关节退行性骨关节病。,鉴别诊断,中医鉴别诊断：瘀血闭阻之膝痹病：膝痛疼痛剧烈，刺痛不移、局部有僵硬感，或麻木不仁，关节屈伸不利，胀痛明显，面色青紫，舌质暗或有瘀点，苔白而干涩，脉弦紧或沉涩。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络，脏腑久而失养，肝肾气虚；久病伤阴，久而变为肝肾亏虚之证。,鉴别诊断,中医鉴别诊断：风寒湿痹之膝痹病：膝痛疼痛剧烈，刺痛不移、遇寒加重，或麻木不仁，关节屈伸不利，胀痛明显，面色青紫，舌质暗或有瘀点，苔白而干涩，脉弦紧或沉涩。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络，脏腑久而失养，肝肾气虚；久病伤阴，久而变为肝肾亏虚之证。,初步诊断,西医诊断？膝关节骨性关节炎膝关节退行性关节炎（病）,鉴别诊断,西医鉴别诊断：风湿性关节炎：活动期病理改变为，关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎性细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。活动期过后，关节内的渗出物可被吸收，一般不引起粘连，因此并不产生关节变形等后遗症。,鉴别诊断,西医鉴别诊断：膝关节结核：患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。少数患者可同时患有其他骨结核或骨外结核病。通常膝关节患者全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失去对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。,中医治疗,中医辩证分型论治：肝肾亏虚型：主选方剂为独活寄生汤加减。本病属肝肾亏虚证，乃为虚证，膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力；故以补益肝肾、行气活血为法，方用独活寄生汤加减，方中用独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄、补益肝肾、强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；党参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛邪之剂。患者年纪较大，气虚体衰，有形之血不可速生，无形之气可速生，全方共奏活血化瘀，行气止痛，利水消肿治功效，可配伍黄芪味甘微温，