妇幼保健机构等级评标准讲解湖南省妇幼保健院.ppt

妇幼保健机构等级评审标准讲解（临床与功能科室管理部分）,湖南省妇幼保健院方超英2019.5长沙,内容,临床科室标准解读功能科室标准解读个人心得体会,一、临床科室部分：（380分）,制定标准的依据,中华人民共和国母婴保健法及实施办法中华人民共和国传染病管理办法中华人民共和国侵权责任法卫生部医疗机构管理条例卫生部执业医师管理条例卫生部医疗事故管理条例湖南省病历书写规范及医疗质量评定标准,临床科室管理分值：（380分）,一）急诊科（室）15二）门诊12三）新生儿病房科10四）麻醉科15五）产房、手术室25六）医疗核心制度18七）医疗技术水平100,八）病历书写质量30九）三基考试考核15十）医疗质量评价指标10十一）护理管理85十二）爱婴医院10十三）医院感染管理35,二级和三级分值一样！每项扣分以扣完为止！,三级与二级标准：大同小异,专业功能不同：独立设置相关科室：NICU、遗传研究室、急诊科等有三级专业学科：不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等人才梯队建设：三级梯队完备妇、产、儿个有1名正高或2名副高（二级：妇、产、儿有副高）其他所有科室应至少有1名副高技术项目水平：产前诊断：细胞遗传、解剖超声诊断等微创手术：腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等恶性肿瘤诊治：,一）急诊科（室）：15分,独立设科：人员：固定医生75%（其中主治以上1/3）进修人员和住院医生不能单独值班急症科医生需经急症培训场地：标示醒目（夜间），通道通畅有妇、产、儿科独立诊室；抢救室；留观床3张（三级）,急症管理：,登记齐全：急症、危重、出诊等登记本“三无患者”一定要记录护送者详细情况病历完善：查5份抢救记录或留观病历留观时间48小时制度健全：突发事件处理预案；危重（死亡）病人讨论制度,留观病历书写要求,原则：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度,5、最后的病志应写明去向:住院或回家6、留观时间不超过72小时；7、出院带药量不超过3天；8、病假休息不超过7天,技术要求：,技术考核：要求平均90分以上心肺脑复苏及新生儿窒息复苏；妇产科及儿科危急重症的急救；各种急救设备与药品正确使用：如电除颤等抽查：急救包的准备：消毒灭菌急救药品与设备：摆放、功能状态,绿色通道：暗访,院前、院内急救与转运系统正常急症病人入院5分钟有医生接诊抢救病人10分钟院内急会诊24小时连续服务急救时遵循“三先一后”原则：三先：先抢救、先检查、先用药一后：后交费,二）门诊：12分,门诊管理：独立设置：（三级）门诊办公室、专家门诊、专科门诊二级按一级专业分科设普通门诊三级按二级专业分科设普通门诊诊室要求：一医一患一诊室登记齐全：传染病、门诊日志等便民措施：无假日门诊和预约诊疗（三级）有门诊咨询台（处），,人员要求：3分普通门诊：三年以上住院医生专家门诊：（三级）副高以上（每周2天半以上）（二级）有专家门诊服务质量：5分医生人员安排满足需求无排长队现象,技术要求,实地查看：普通门诊：妇产科及儿科常见病多发病专家门诊：高级医生定期门诊专科门诊：不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科抽查病历：5份强调三次确诊：转诊、会诊、病案讨论等按新标准书写病历及各种申请单,三）新生儿科：10分,申请三级医院要求：独立设置新生儿科（含NICU）：场地：床位数为产科的10%，床位占地面积6m2NICU床位：不少于5张科主任职称：要求副高以上医生/床位：1/3，护士/床位：0.6/1,申请二级医院要求：有NICU室：至少有一名高级医生：人员培训：科室技术骨干要求在进5年内在三甲医院新生儿专科进修半年以上。,抢救药品与设备要求：设备：呼吸机、新生儿窒息复苏设备，血气分析仪、微量输液泵、快速血糖仪，蓝光恒温箱等设备处于功能状态：有定期维护保养记录：药品：齐全，无过期，医务人员会使用,技术要求：,收治病种：能接收基层转诊和会诊新生儿窒息复苏：早产儿喂养：缺血缺氧性脑病：新生儿感染性疾病：新生儿黄疸：新生儿肺透明膜病：技术项目：新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气,院感控制：,消毒措施：定期消毒、手（奶)卫生、无菌操作院感监控：定期细菌培养近2年无重大院内感染事件发生,四）麻醉科：15分,独立设科：人员数量：三级按手术台的1.5倍配备二级按手术台的1.3倍配备人员资质：卫生部手术分级权限而定人员培训：到三级医院进修设备要求：麻醉机，监护仪，除颤器，呼吸机，辐射台等设麻醉复苏室：（三级）,安全管理：,病人访视与评估（3分）：术前、术后病人核查：身份、手术方式及部位严格操作规程（3分）：全省统一麻醉记录单有急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的处理能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用,技术要求：,麻醉技术：查看麻醉记录单50份效果优良率：98%严重并发症：0.05%技术考核：心肺脑复苏：成人、新生儿血气分析：管道管理：开放静脉、腔静脉置管、气道管理,五）产房、手术室：25分,场地要求：20分布局合理：独立区域流程规范：三区分界清晰面积达标：三（二）级净使用面积手术室：5（3）间，每间30（25）平米分娩室：3（2）间，每间20（18）平米,科室管理：5分,考核方法：参与交班，并观摩1例手术规范执业无菌观念及技术手术指针及术前准备病人安全核查抢救设备及药品的使用医务人员的业务技能、,科室管理：,急救能力：产科危急重症抢救产房有固定医生急救设备及药品齐全抢救流程图与急救包技术考核：模拟抢救急救设备和药品的使用产程的处理原则,技术要求产房,正确观察与处理产程：能开展阴道助产手术：产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理产科并发症及合并症的预防与急救处理：羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等早期心衰的识别与处理新生儿窒息复苏：必须掌握,技术要求手术室,成人心肺脑复苏：人人都会新生儿窒息复苏：人人都会麻醉意外的处理：麻醉医生掌握危重病人的监护：血气分析有条件时设PICU：（三级）各种手术置管技术：如中心静脉压测定，气管插管等,六）医疗制度：18分,三级医师查房制度交接班制度疑难危重病人抢救制度会诊与转诊制度突发事件报告处置制度,核心医疗制度：13项,死亡病例讨论制度手术分级管理制度病情告知制度首诊负责制值班制度,三级医师查房要求：,住院医师：每日2次全面了解病情，向上级汇报病史主治医师：每日1次补充病史，分析病情、提出诊疗意见副主任及主任医师：每周1-2次修正病史，提出问题，进一步提出诊疗意见对确定疑难危重病例的诊断，治疗原则，决定手术方案，进行教学培训,术前讨论,1.术前诊断及依据2.手术指征及手术方式的选择3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估4.麻醉选择及注意事项5.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策)6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策7.术中、术后特殊注意事项8.手术组人员安排,疑难病例讨论记录（P.119）,另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等）时间地点：参加人员：全名及职称主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持详细记录发言人意见：主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名,抢救记录（P.125）,抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果日期时间：记录抢救时间应具体到分钟病情变化：起因、症状、体征、检查结果等履行告知程序：记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明抢救医嘱与抢救记录要一致,尊重病人知情选择和知情同意权,通过病历记录体现医务人员的告知义务实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并签署知情同意术危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法强调病历记录的及时、真实、客观、全面不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）,手术分级管理制度,按卫生部手术分级管理要求制定本院管理办法手术分类医生分级手术审批程序职能部门日常监管二级医院不能开展四类手术,询问医务人员查阅病历资料检查职能部门,二级医院不能开展的四类手术,复杂子宫全切术；广泛性盆腹腔粘连的不定型手术；复杂性生殖器瘘修补术；外阴癌根治术；宫颈癌根治术；卵巢癌根治术（全面分期探查术）；复杂绒癌的手术治疗；晚期癌症肿瘤细胞减灭术；慢性子宫内翻矫治手术；,二级医院不能开展的四类手术,各种难度较大的新手术；子宫部分切除及子宫成形术（包括子宫颈肌瘤切除及宫颈成形书）；阴式广泛子宫切除术；腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；腹腔镜下阴道成形术；腹腔镜下其他复杂手术；有严重合并症、并发症的妇科各类手术；新开展的手术（如胎儿镜检查术、器官移植术等）,检查方法：,参加晨会及查房：三级医师水平查看各种登记本：疑难危重病人的管理查阅CD型病例：了解技术水平查阅运行病历：了解各项医疗制度的落实（特别注意病人知情同意和知情选择权的体现）,七）医疗技术水平：100分,妇科：30产科：35生殖健康科：10儿科：25,1、妇科：30分,三级医院技术项目：在二级基础上增加以下项目：微创技术：宫腔镜、腹腔镜手术妇科恶性肿瘤根治术：阴式手术：工作量：年内大手术台次360台,二级医院技术项目：,以妇科常见病多发病诊治为主：避免超范围执业开腹全子宫切除开腹或腹腔镜下附件手术恶性肿瘤筛查技术：宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜癌等妇科内分泌疾病诊治：年妇科手术量120台次,检查方法：,实地查看：相关病历（5份）相关辅助检查功能科室和登记相关手术设备相关技术诊疗规范人员资质随机询问：科室医务人员对相关技术的掌握程度,2、产科：35分,二级医院技术项目：1、产科危重病例监护与抢救技术：心肺脑复苏心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科DIC、水电解质及酸碱平衡紊乱的抢救2、正确处理产程：无指针产科干预及剖宫产少开展陪伴分娩及无痛分娩,3、高危妊娠管理：胎儿疾病诊断和监测技术：超声产前诊断和筛查：胎心监护：妊高症监测：糖尿病筛查与管理：4、工作量：分娩数800人次/年,三级医院技术项目：在二级基础上,增加2项以上产科急救技术能开展细胞遗传产前诊断技术能开展胎儿中心监护和远程监护胎儿疾病的宫内治疗：如母子血型不合、羊水过少分娩数1500人次/年（）,检查方法：,技术考核：（13分）9项急救技术中随机抽考1-2项（团队协作与配合）查阅病历：（12分）归档病历：提供10份能反映最高水平的C、D型病历（多个病种）在架病历：了解病历书写的及时性,3、生殖健康科：10分,二级医院基本技术项目：计生4大手术：显微外科技术：输卵管吻合不孕不育诊治：子宫输卵管造影、监测排卵检查方法：实地察看仪器设备，检查病历,三级医院应开展的项目：,计划生育严重并发症处理：不孕症专科门诊内分泌检测男性不育诊治宫、腹腔镜手术：,4、普通儿科：25分,体现妇幼保健院专科特色及专业职能：与综合医院有区别！强调以临床常见病多发病诊治为主！新生儿窒息复苏技术强调病历书写质量,标准依据,1、中国儿童发展纲要2、中华人民共和国母婴保健法,技术要求,常规技术：（二级）新生儿窒息复苏（6分）：模拟考试儿童感染性疾病和危急重症抢救（5分）：呼吸机、多功能监护仪的操作儿童常见病诊疗（6分）：查病历儿童静脉营养疗法（2分）：查病历特殊技术：（三级）床旁X线、颅脑B超、过敏源测定、高压氧疗等,重点注意：,病历质量：同一份病历中不能电子版与手写版病志同时并存C、D型病历：反映本院最高诊断技术水平临床路径：诊疗常规：体现新技术新进展抢救流程图：要及时更新,八）病历书写质量：30分,标准要求：卫生部201911号病历书写基本规范卫生部201924号电子病历基本规范（试行）卫生部201928号医院处方点评管理规范（试行）湖南省卫生厅2019年湖南省病历书写规范湖南省卫生厅病历质量评定标准一票否决：出现级病历,数量：在架病历10分，归档病历20分（1年内的死亡病例必查）评分标准：要求、级病历90%每下降1%扣1分，扣完20分为止,病历质量五级评定：,级（优）05个轻度缺陷级（良）1个中度缺陷级（中）23个中度缺陷级（低）4个中度缺陷级（劣）1个重度缺陷注：6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷,新版补充、删改的主要内容,1强调书写记录的时限性2增强上级医师签审职责3突出各类医疗干预安全性的管理4增加有创诊疗操作记录、介入治疗记录章节5合理用药：特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。,6规范各类谈话记录7明确打印病历要求按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行，重视特殊医疗护理记录的书写9删去2019年版的示例内容10删去部分表格式病历,九）三基考试考核：15分,资料：查医院培训的情况（3分）考试：对象：45岁医务人员，无故不参加者以“0”分计算要求：平均成绩80分；平均分数每减少1分扣2分；平均成绩60分为“一票否决”考核：对象：随机抽6名医务人员内容：抽签（体格检查、无菌技术、心肺复苏等）,没有别的办法和捷径可走！唯一办法就是全员强化培训！,十）医院质量评价指标：10分,8项主要质量指标：查看病案管理资料床位使用率85-95%平均出院天数6天出入院诊断符合率85%手术前后诊断符合率90%临床与病理诊断符合率危重病人抢救成功率80%无菌切口甲级愈合率97%无指针剖宫产不超过总剖宫产的10%,二、功能科室部分：（80分）,功能科室分值：（80分）,一）病理科：12二）B超室：12三）放射科：6四）检验科：20（三级）；30（二级）五）心电图室：4六）遗传研究室：14（三级）七）药剂科：12（三级）；16（二级）,特别提醒：个别项目可能存在重复扣分或一票否决！评审组自带实物标本或图片来实地考试！注意申请单核报告单的规范,一）病理科：12分,独立设置病理科：人员：科主任为副高职称病理医生，主治医师发报告硬件：场地、设备设施符合业务开展需求技术：能开展大体解剖，石蜡切片及快速冰冻切片病理质量：抽查切片20张质量：切片优良率90%，诊断准确率98%管理：大体标本保存1月，病理切片保存15年,重点内容,开展项目：专业资质：设备设施：质量管理：制度、切片质量、诊断准确率档案管理：,开展项目,常规病理：快速病理：尸体解剖：细胞病理：免疫组化或特殊染色：,常规切片（3分）,工作量及切片质量：看工作记录查看质控记录，抽查切片，诊断准确率方法：随机抽查诊断30份及相应切片，诊断准确率95%；切片优良率85%制片24-48小时完成，报告3-5天发出,何谓“诊断准确”？,诊断报告规范(包括巨检描述和报告格式)与切片内容相符诊断名称规范无漏诊,何谓“切片优良率”？,切片完整厚薄均匀贴附端正平坦无褶无刀痕无污染色彩分明清晰无气泡编号准确清楚,快速切片（1分）,要求：三级医院必须开展快速切片方法：抽查冷冻或快速石蜡切片10例快速常规诊断符合率达95%以上快速制片：冷冻切片20min,快速石蜡30min完成。报告发出时间200平方米二级医院100平方米（病理档案室除外）,资料管理（1分）,大体标本保留一个月取材绘图记录本保留半年切片、蜡块保留15年病理送检单及登记本长期保存（无限制）检查方法：实地查看，资料、标本未保管各扣0.5，保管不善扣0.2。,检查流程：,看：功能设置合理？设备配置达到要求？查：人员资质；开展项目；质控制度情况。抽：现场随机抽查病理文本资料及切片，计算切片优良率及诊断准确率。考：阅片诊断及诊断标准；现场制片质量及操作规范。（自带切片考试）,特别注意：,流程规范：从收标本到发报告，每个环节有人签字负责保证质量：一切技术工作围绕切片质量，常规技术是病理科的根本与时俱进：诊断要勤看（阅片，看书），勤问（老师，同事），勤交流（临床，外院），必须有疑难病例讨论！,必须有疑难病例讨论！,二）B超室：12分,三级医院技术项目：胎儿产前诊断：胎儿系统超声、疑难病例会诊阴道超声：超声检查阳性率70%，诊断符合率90%人员资质：有副高以上的超声专科医师,重点制度：有与临床沟通反馈制度：疑难病例讨论：定期进行（每季1次）严禁非医学需要的胎儿性别鉴定：“一票否定”,超声科报告单,描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，声像特点及重要的阴性表现，必要时做脏器功能检查发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：超声物理性质（实质性、囊性、混合性）占位性病变来源提示病变可能为良性或恶性复查病例一定要详细地前后对比，科学地提出诊断报告报告单由经治医师以上超声科医师签字报告一式两份：一份交患者或病室，一份科内存档,三）放射科：6分,技术项目：有200500毫安X光机全身各部位照片:子宫输卵管造影：消化道及泌尿道造影：（三级）乳腺钼靶软线摄影：（三级）,质量控制：,有定期的阅片会：影像报告审核制度：X光照片：阳性率50%，诊断符合率70%放射防护：符合要求,X线诊断报告单,诊断意见：肯定性意见；讨论性意见：如有几种可能性，依可能性大小排序，不超过3个建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改报告审核：住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外，应在24小时内由主治医师审核，如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告）,报告发出时间：急诊：检查后30分钟内发出诊断报告单普通患者：检查后2小时（急症报告除外）特殊检查：检查后24小时一式两份：一份交病房或患者，一份存档,四）检验科：30分,基本要求：科主任：中级职称以上（查职称证书）三级医院为副高项目：常规项目120种报告及时：24小时连续服务急症：常规项目30分钟，其他项目2小时特殊检查：48小时内,标准依据,病原微生物实验室生物安全管理条例湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定临床检验操作规程,检查要点,三个基本：基本条件（设施，人员）基本项目（项目开展、方法、试剂）基本制度（实验室相关制度）两个重点：生物安全质量控制,基本条件,设施（2分)实验室面积400m2：基本工作场地需要相关检验设备：全自动血液分析仪、全自动生化分析仪、血凝分析仪、尿液分析仪等（满足基本工作需要）人员：(2分）实验室工作人员：检验专业（毕业证，职称证书）,基本项目,项目开展（9分）常规项目120项急诊项目设置是否合理以及报告时间（相关记录）检查方法（4分）所有项目检测方法符合临床检验操作规程检测试剂均有相关注册证及批准文件,基本制度,湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定实验室应具备：1、实验室工作制度2、岗位责任制度3、标本送检核对及拒收4、仪器管理制度5、报告审核制度检查重点：制度的落实以及相关记录,强调危机值报告制度,6、急诊检验制度7、危机值报告制度8、生物安全管理制度9、消毒隔离制度10、差错事故登记处理制度,生物安全,实验室整体布局及设施是否符合标准：1、布局：按照病原微生物实验室生物安全管理条例设立清洁区、半污染区、污染区，并在污染区张贴生物危害标识2、设施：具备生物安全柜；具备洗手、洗眼相关设施；具备锐器处理设施等3、强调：医疗废弃物的处理！,生物安全,工作中生物安全制度的实施情况工作前的准备：个人防护（工作服、手套等）工作中的防护：重点是紧急情况的处理程序工作后的处理：废物处理，实验室清洁、消毒,质量控制,标准操作程序（SOP文件）（2分）：湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定要求所有检测项目均要有标准程序文件评价实验室工作流程的规范性标准现场查看文件及操作（重点是规范性及一致性）,质量控制,室内质量控制：（4分）标本检测前质量控制：采集、储存、运送、接收（现场查看：1次/天/项目，查看质控记录，失控的处理记录）室间质量控制（2分）：实验室准入标准湖南省临检中心：2次/每年检查重点：成绩证书、改进措施记录,临床用血：5份,三级医院要求：成立输血科：主任应为副高（二级有专人管理）成立临床输血管理委员会：每年开例会2次有储血设备：24小时供血（保证库存血量50%）成分输血：90%输血不良反应监测、登记与处理：,用血安全：各项登记齐全,制度健全：输血前核对与检查血液出入库与保存（储血）合血审核血液交替制度输血知情同意书得签定预防输血感染方案临床用血情况考核和通报,五）心电图室：4分,医生的资质：内科医生24小时连续服务：有完夜班值班开展床旁心电图：急症诊断报告的准确性：抽查10份报告,六）遗传研究室：14分,基本要求：6分技术项目：6分质量控制：2分,标准依据,部颁标准：新生儿疾病筛查管理办法全国新生儿疾病筛查工作规划新生儿疾病筛查技术规范（2019年版）产前诊断技术管理办法医疗机构临床实验室管理办法胎儿常见异常染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准,标准依据：,省内标准：湖南省血清学产前筛查质量控制标准（试行）湖南省超声产前检查规范（试行）湖南省产前筛查和产前诊断伦理原则（试行）,技术项目（6分）：,1、产前筛查：2、产前诊断：三级必备2、新生儿疾病筛查：3、遗传优生服务：三级必备,产前筛查与产前诊断（8分）,成立遗传研究室：三级必备人员资质：染色体病诊断：三级必备优生遗传咨询门诊：三级必备产前筛查：开展唐氏综合征、神经管畸形、胎儿畸形的超声筛查等服务项目,技术水平,1.细胞遗传：能进行染色体核型分析。承担50%以上的血清产前筛查阳性病人的羊水产前诊断。2.产前筛查：产前筛查阳性率在5%-10%，阳性预期值大于0.5%，3.新生儿疾病筛查：年筛查量达3万人以上。,科室管理（2分）,有室内质量控制标准操作性程序文件（细胞遗传、产筛、新筛）有各项检查的原始登记本和室内质控的原始纪录。有专职人员负责对筛查阳性病人管理。无产前诊断中心的产前筛查实验室与诊断中心建立工作协议,七）药剂科：12分,基本要求：设置：门诊药房、中心药房、药品库房、用药咨询窗口人员：数量及质量符合要求（8%，10%），主任最好是高级药师是管理：组织：成立药事管理委员会、临床药学进药：网上招标采购，药品种类及质量满足临床（特别是抢救药）药品管理：毒、麻、精神类药品的“五专”管理。并定期盘存,110,标准依据,1.药品管理法2.处方管理办法3.医疗机构药事管理规定4.抗菌药物临床应用专项整治方案,111,检查内容,1.药事管理相关组织履行管理职能：1分医院成立药事管理与药物治疗学委员会：由药学、临床医学、护理和院感、行管等人员组成每半年召开一次工作会议：监测评估药品使用情况，提出干预和改正措施；分析、评估用药风险和药品不良反应；审核新药购进；监督指导特殊药品管理。,112,2、