甲状腺结节、分型癌诊断与治疗.ppt

甲状腺结节、分型癌的诊断与治疗美国甲状腺学会指南内科要点解读,南方医科大学珠江医院内分泌科陈宏教授主任医师,甲状腺结节,流行病学资料,碘充足地区，1%的男性和5%的女性存在本病。在随机选择的人群中，应用高分辨度B超甲状腺结节检出率高达19-67%，女性和老年人群更为多见。检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5-10%。分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡上皮癌）占甲状腺癌的90%以上。美国每年有23,500例的分化型甲状腺癌发生。,甲状腺结节的定义,甲状腺内的独立病灶。病灶可以触及，和/或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。,甲状腺结节的定义,未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做筛查，因为这样的结节有甲癌的可能。对于1cm的结节，如果B超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查。,体格检查,体检甲状腺和颈部淋巴结。与甲癌相关的病史包括：头颈部放射治疗史，骨髓移植的全身放射，一级亲属的甲状腺癌家族史。迅速增长的结节，声音嘶哑，声带麻痹,同侧颈部淋巴结肿大，结节固定于外周组织都是癌性征象。,辅助检查,血清TSH结节直径1-1.5cm，测定TSH。如果TSH减低，做甲状腺同位素扫描，检查结节是否是自主高功能。有功能的结节恶性的可能性极小，不必再做细胞学的检查。如果TSH增高，也要进一步做FNA，因为桥本甲炎和正常甲状腺结节的癌变率是一致的。,辅助检查,甲状腺B超如果TSH正常，做B超检查。B超要回答下列问题：B超能否证实你触诊发现的结节？结节的囊样变是否超过50%？结节是否位于甲状腺后部？,辅助检查,血清甲状腺球蛋白（Tg）Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲癌缺乏特异性和敏感性。血清降钙素（calcitonin）该指标可在疾病早期诊断C细胞增生和甲状腺髓样癌，但敏感性、特异性等问题尚未解决。血清降钙素100pg/mL提示髓样癌的可能。五肽胃泌素（Pentagastrin）刺激试验可以增加诊断的特异性。,FNA提示的手术指征,某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。实体结节FNA多次取材不满意也是手术的指征。细胞学证实的恶性结节。疑似恶性在FNA的报告结果中占15-30%。此时测定甲癌的分子标志没有诊断意义。应当行手术切除甲状腺。,多结节甲状腺肿（multinodulargoiter）,多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变的危险性。如果仅对大的结节行FNA，往往容易使甲癌漏诊。这时B超的检查显得重要。FNA要选择具有癌性征象的结节。这些征象包括：结节微钙化，实体结节的低回声和结节内血管增生。,甲状腺结节的随访,甲状腺结节需要随访。经FNA诊断的良性结节有5%的假阴性率。结节增大是恶性的提示，也是重复FNA的指征。B超的准确性优于触诊，所以主张应用B超随访结节的增长情况。对于“增长”尚无明确的定义。但是体积增加20%或者径线增加2mm，都是再行FNA的指征。,甲状腺结节的处理,从多项临床研究证实，在轻度碘缺乏地区，甲状腺激素抑制其血清TSH低于正常水平可以减小结节的体积。但是在碘充足地区的结果不能证实这个结论。儿童甲状腺结节。发生率低于成人。11-18岁人群，患病率为2%，发病率7/1000。有研究认为儿童的恶性危险较成人高15-20%，但是另外的研究认为两者没有区别。FNA对儿童结节的诊断是特异的和敏感的。,甲状腺结节的处理,妊娠妇女的结节恶性的危险是否大于非妊娠者尚无定论。对于妊娠妇女不能采取放射性核素扫描。对于诊断为恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应当选择在妊娠24周以前手术。妊娠发现的甲癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别。拖延治疗1年对结果没有影响。,美国甲状腺学会指南编写组,分化型甲状腺癌,甲状腺癌分类,一、分化型甲状腺癌1、乳头状甲状腺癌（PTC）(75%)2、滤泡型甲状腺癌（FTC）(16%)3、鳞状细胞甲状腺癌二、未分化型甲状腺癌(3%)1、梭型细胞型2、大细胞型3、小细胞型三、甲状腺髓样癌(5%),分化型甲癌的治疗原则,尽量彻底切除甲状腺原发肿瘤与累及的淋巴结等。尽量减少手术并发症。长期监测肿瘤的复发。放射碘全身扫描（WBS）和血清Tg测定受到正常甲状腺组织的影响。减少肿瘤复发和转移的危险。足够的外科治疗最为重要（甲状腺和转移淋巴结切除）。放射碘治疗、抑制血清TSH浓度和外照射在某些病例中起辅助作用。,诊断,甲状腺癌诊断：金标准FNA颈部淋巴结转移的诊断,术前,颈部B超：20-31%可以诊断。（B级推荐）CT、MRI、PET：估计甲状腺外累计程度有意义。（C级推荐）血清Tg：术前测定没有意义（E级推荐）,颈部淋巴结转移,通过标准病理技术证实：分化型甲状腺癌（特别是乳头状癌）的20-50%病例累及颈部淋巴结。即使在原发性肿瘤体积小，仅局限在甲状腺内的病例也会发生颈部淋巴结受累。应用敏感的检测方法，微转移的发生率达到90%。,术前,颈部淋巴结转移,本病与其它肿瘤不同，尽管已经存在颈部淋巴结转移，仍然要切除甲状腺的原发肿瘤。因为，放射碘可以治疗转移灶，切除甲状腺和原发肿瘤以及可以接近的局部转移区域对于已经转移的病例是非常重要的。,术前,甲状腺切除的适应症,1、FNA证实的病例。2、FNA未能诊断的病例。,FNA疑似乳头状癌FNA提示“滤泡样肿瘤”甲状腺单发结节，经FNA诊断为“怀疑甲癌”、“滤泡样肿瘤”和“Hurthle细胞肿瘤”。这些病变的恶性可能大约占20%（C级推荐）,手术,甲状腺切除的意义,1、明确FNA未能诊断的病例2、切除肿瘤3、对肿瘤分期4、为放射碘治疗做准备,手术,甲状腺切除术式的选择,扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存活率。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。所以对大多数分化型甲癌，主张采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。即使对体积小，低危险，单发的甲状腺内乳头状癌，无颈部淋巴结和远隔转移者，也采取这个术式。（推荐级别A级）,手术,甲状腺全部切除或近全部切除适应症,FNA诊断的恶性肿瘤，具有以下之一项者：原发肿瘤1.5cm对侧叶存在甲状腺结节局部和远隔发生转移头颈部接受放射治疗史一级亲属甲癌家族史患者年龄45岁。（这个年龄组复发率高）（推荐级别A）,手术,甲状腺全部切除或近全部切除适应症,肿瘤4cm，FNA未诊断恶性，但具有以下之一者：FNA结果为非典型增生；FNA怀疑乳头状癌；具有甲状腺癌家族史；具有放射暴露史。甲状腺双叶都有结节或愿意做甲状腺全部切除，避免二次手术的患者。（推荐级别A）,手术,甲状腺根治性切除（comletionthyroidectomy),适应症：对于FNA诊断不清的病例，经做甲状腺的单叶切除证明是甲状腺癌者者。如果肿瘤病灶30mU/L可以使肿瘤摄取放射碘增加。而单次剂量外源性TSH注射的研究显示TSH51-82mU/L可使甲状腺细胞实现最大摄取。,131-碘,放射碘治疗前的准备工作,撤除方法下述两个方法可以使90%病例的TSH超过30mU/L。（推荐级别B）由L-T4替代转为T3替代2-4周，再停T3两周停用T4三周，不用T3替代过渡。,131-碘,放射碘治疗前的准备工作,重组的人TSH（rhTSH）的作用这是一种新的撤除替代的甲状腺激素的方法。即停止L-T4一天，第二天即给与rhTSH，然后开始放射碘治疗。第三天恢复L-T4替代。主要避免了停止L-T4的副作用。（推荐级别B）低碘饮食放射碘治疗前1-2周推荐给与低碘饮食（50g/天），可以增加治疗的有效性。特别对于高碘摄入地区的患者。（推荐级别B）,131-碘,术前扫描与术后放射碘治疗关系,术前不主张做131-碘扫描。因为术前131-碘扫描可以导致甲状腺癌组织出现“休克”（stunning），即减少对131-碘的摄取。“休克”大多数情况下发生在大剂量131-碘（5-10mCi）和诊断剂量和治疗剂量之间的间隔加长的条件下。低剂量（1-3mCi）不会发生。所以如果采用放射碘诊断，推荐低剂量（1-3mCi）。（推荐级别C）,131-碘,术后的TSH抑制治疗,作用分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体，并且对TSH刺激发生反应。表现为数种甲状腺特异的蛋白表达（Tg、NIS）和细胞增生。通过超生理剂量的T4抑制TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。最近meta分析显示，TSH抑制治疗对于预防肿瘤复发的相对危险性（RR）是0.73。,术后的TSH抑制治疗,目标TSH抑制治疗的目标最初是0.1mU/L，维持目标是0.10.5mU/L。（推荐级别B）副作用TSH抑制的副作用包括亚临床甲亢，加重缺血性心脏病，增加房颤的发生和闭经后妇女的骨质疏松。,肿瘤复发危险性分类,低危病例所有肿瘤被切除；在初次手术和放射碘治疗后，没有局部和远隔的转移；肿瘤不表现为侵入性形态（高细胞、岛状和柱状细胞），也无侵入血管。术后WBS显示甲状腺床没有同位素出现；中危病例患者初次手术，肿瘤已经侵入周边软组织，侵入血管，肿瘤组织行为呈现侵入性形态；高危病例肉眼可见的肿瘤侵入，肿瘤不能完全切除，远隔已经转移，放射碘治疗后甲状腺床之外可见131-碘摄取。,肿瘤复发监测,无肿瘤持续存在的标准,患者经甲状腺全部切除或近全部切除和放射碘治疗后，呈现下述检查结果：无肿瘤存在的临床证据；无肿瘤存在的影像学证据（甲状腺床外无同位素摄取，颈部B超阴性）；在血清TSH抑制水平下和外源性TSH刺激下，血清Tg均检测不到。,肿瘤复发监测,血清Tg在随访中的作用,指标评价：血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性。检测条件：撤除替代的L-T4或者在外源TSH刺激下测定Tg。进展型或者分化不好的肿瘤也可以有基础Tg和刺激后Tg的增高。,肿瘤复发监测,血清Tg在随访中的作用,血清Tg局限性；TSH抑制下的Tg测定不能证实相对小的残余肿瘤。即使TSH刺激下的Tg测定也不能证实临床意义上的肿瘤，因为：TgAb对Tg测定的影响；肿瘤产生的损伤型的Tg，不具有原Tg的免疫源性；部分肿瘤不产生Tg。,肿瘤复发监测,血清Tg：监测肿瘤复发,对于低危患者（占分化型甲癌的85%）的随访在他们接受甲状腺全部切除和放射碘治疗以后，主要基于两个手段：TSH抑制条件下的Tg测定和颈部B超。如果TSH抑制的Tg水平测不到的时候，做外源性TSH刺激后的Tg测定。,肿瘤复发监测,血清Tg：监测肿瘤复发,rhTSH刺激后血清Tg在临床无症状、TSH抑制条件下Tg2.0ng/mL时，提示肿瘤复发。（推荐级别C）,肿瘤复发监测,血清Tg：监测肿瘤复发,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）存在于25%的甲状腺癌患者和10%的普通人群。它可以假性降低血清Tg值。TgAb也可以作为正常甲状腺组织和肿瘤存在的一个指标。对于小的淋巴结转移和未分化肿瘤，血清Tg是不敏感的。反之，血清Tg未经刺激升高或者经刺激升高提示肿瘤的临床显著化。,肿瘤复发监测,WBS：监测肿瘤复发,DxWBS（诊断性WBS）在甲状腺组织没有残留情况下，DxWBS监测复发和是最有效的方法。DxWBS没有发现的病灶，大剂量的，治疗量的131-碘（RxWBS）可以发现。,肿瘤复发监测,WBS：监测肿瘤复发,DxWBS（诊断性WBS）在放射性切除以后，低危病例对DxWBS变得不敏感，所以没有必要在低危患者中应用（低危患者指没有肿瘤残留的临床表现，L-T4替代下TSH被抑制，Tg测不到，颈部淋巴结不大）RxWBS。（推荐级别A）在放射性切除后6-12个月，对于高危、中危患者采用RxWBS治疗是有价值的，但是要使用小剂量131-碘或者123-碘。（推荐级别C）,肿瘤复发监测,颈部B超：监测肿瘤复发,颈部B超在检查颈部转移上高度敏感。有时在rhTSH刺激的血清Tg检测不到的情况下，B超可以发现颈部转移。手术以后，每6个月复查一次B超，以后每年复查一次，至少3-5年。（推荐级别B）,肿瘤复发监测,血清TSH水平：监测肿瘤复发,META分析显示，TSH抑制减少了本病的副结果。关于抑制的程度和预后的关系还不完全清楚。研究一：预防复发时，TSH0.05U/mL优于TSH1.0U/mL。在多因素分析中，TSH抑制是一个独立的预测因素。,肿瘤复发监测,血清TSH水平：监测肿瘤复发,研究二：疾病的分期、患者年龄、131-碘治疗都是独立的预后因素，但是TSH却不是。研究三：在具有局部和远隔转移的患者中给与L-T4治疗，TSH达到正常时的Tg显著高于TSH0.5U/mL者。,肿瘤复发监测,血清TSH水平：监测肿瘤复发,持续存在癌病变的患者，在没有特殊禁忌症情况下，血清TSH应当维持在0.1U/mL。（推荐级别E）对于临床无症状的高危患者，TSH应当维持在0.1-0.5U/mL，5-10年。（推荐级别C）对于临床无症状的低危患者，TSH应当维持在0.3-2.0U/mL，5-10年。（推荐级别C）,肿瘤复发监测,Tg阳性病例的处理,当血清Tg在刺激或未刺激的状态下超过2ng/mL时，采用颈部和胸部影像学来寻找转移病灶，例如B超和薄层（5-7mm）螺旋CT。如果准备数月后采用放射碘治疗，避免使用造影剂。如果影像学检查阴性，经验性的治疗是给与放射碘100-200mCi，以给转移灶定位和治疗。这个方法可以使50%的病例的转移灶获得定位。文献报告经过上述的治疗后，血清Tg浓度下降，但是没有证实改善存活率。,Tg阳性病例的处理,提出必须治疗的Tg的切割值是困难的。这是因为测定Tg试剂盒的多样性、方法各异和操作者的差异以及不同TSH水平下的Tg浓度差异。最近研究报告提出，撤除L-T4后的血清Tg10ng/mL相当于rhTSH刺激后的Tg5ng/mL。当血清Tg增高，但是影像学不能发现转移灶时，应当给与经验性的放射碘治疗（100-200mCi）。（推荐级别C）,Tg阳性病例的处理,如果给与经验剂量的放射碘，发现有持续的，不能切除的病灶存在，同时有证据证明肿瘤有所减小，放射碘治疗要重复进行，直到转移灶消失或者对放射碘不再反应。其累计剂量与副作用的关系需要平衡。（推荐级别C）,Tg阳性病例的处理,如果Tg增高，经验剂量的RxWBS阴性，18-FDG-PET扫描应当考虑，特别在患者的Tg呈现不能解释的10-20ng/mL。（推荐级别C）撤除L-T4，给与内源性TSH的刺激或rh-TSH可以增加PET