呼吸机的使用.ppt

讨论内容,呼吸机分为无创通气和有创通气；机械通气适应证及禁忌证；呼吸机的几个重要参数；几种常用的机械通气模式及特点；常用的参数调节；撤机问题。,机械通气历史：自1864年第一台“铁肺”现在多功能呼吸机（140年历史）1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（24小时内，为75名病人进行持续通气，共动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,无创（正压）机械通气的意义,1.实现了机械通气的“早期应用”2.减少人工气道的并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择4.作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域5.形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率,无创机械通气的优缺点,无创通气的适应症,COPD急性加重期有创通气拔管后序贯治疗拒绝插管的呼吸衰竭急、慢性心功能不全胸部外伤围手术期的通气支持ARDS早期支气管哮喘急性发作免疫功能受损合并呼吸衰竭重症肺炎,低通气神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后的通气支持有创通气拔管失败,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO235/min；10/min潮气量：6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0时，P（A-a）O240kPa(300mmHg)3PaCO2：6.67kPa(50mmHg),吸气最大压力60%肺内分流量(Qs/Qr)15%（正常值6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。慢性呼衰，在吸氧后PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使用机械通气。PaO2受循环功能和全身情况(如贫血)的影响，应参考病人意认状况而定。,神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。心衰肺水肿合并呼衰，当FiO20.6而PaO25ml/Kg3呼吸频率7.35,PCO260mmHg。（COPD病人PCO255mmHg.，或低于平时水平的20%。）,（二）撤离的方法：视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：,首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性和希望病员及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。,撤离呼吸机前：应使用一阶段SIMV、PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较高的压力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持15次/min，病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机1-2h后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机次数直至完全脱机。对长期使用机械通气者，开始停机20-30min/次为宜。,结束语：机械通气是一种治疗呼吸衰竭的重要手段，要做到应用合理，治疗效果满意，医护人员要有较好的呼吸生理、病理知识，及较丰富的临床经验，才能达到最大限度地发挥机械通气的效能，又避免机械通气的并发症。,四.机械通气后的监护,机械通气后进行呼吸与循环监护，是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括：,（一）生命体征及生理功能状态的监测,。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压：机械通气初期30min记录一次，数值稳定后，2-4h检测一次。2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。,定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2稳定在60mmHg(FiO27cmH2O或PEEP5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值50mmHg（50-100mmHg）,允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PHC）,PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,关于PEEP,PEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加,关于PEEP,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O防止气