熊员焕胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治.ppt

胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治,江西省人民医院妇产科熊员焕,2011年全国孕产妇死亡分析资料,死亡率26.1/10万第一位产科出血可避免77.4%不可免22.6%,产科出血孕产妇死亡第一位原因,一、病种孕早期-异位妊娠9-13%孕晚期、产时-产前出血产后-产后出血80%二、死因出血-失血性休克三、问题早期识别、有效止血、容量的及时补充。,产科出血,胎盘滞留（53.33%）前置胎盘(17.78%)宫缩乏力(15.56%)凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%)胎盘早剥（4.44%）,胎盘早剥Placentalabruption,定义,孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,发生率0.4%2.1%误诊率40%,B超检出率70%早产9.68%，胎儿窘迫为54.2%，围产儿死亡率30%，产后出血率为27.1%，子宫卒中12.24%，DIC4.08%孔北华.妇产科学M.北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporaltrendsandotentialdeterminantsJ.AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981,高危因素,妊娠高血压疾病、创伤；子宫的高张力；胎盘早期剥离的病史；无法解释的MSAFP升高；胎盘功能异常或不足；孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。,胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！,一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿（20%是隐性的），二、腹痛（无宫缩间歇）三、母儿生命体征变化,母心动过速休克指数子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇胎儿窘迫,早产？子宫破裂？,Sher氏分类,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，症状、体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹方确诊；II度：剥离面1/3左右，症状、体征明显，子宫肌紧张、压痛，胎儿存活；III度：剥离面超过1/2，胎儿死亡，IIIa无凝血功能障碍（2/3）IIIb有凝血功能障碍（1/3）,夜间发病者居多，占74.4%孕周36周，占58.9%,诊断,一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助。我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.4%)。症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多，是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。,前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。,要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。不要被“先兆早产”蒙蔽！,血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。,治疗,诊断明确，及时终止妊娠；评估胎儿和母体的状况；人工破膜：减张；补充血容量；快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；维持尿量在30ml/h以上，HCT30%；做好新生儿复苏准备。,阴道分娩,经产妇或宫口已开的初产妇；先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离；可加强子宫收缩，加速阴道分娩；监护母婴生命体征。,剖宫产终止妊娠,对重型胎盘早剥；短期内不能阴道分娩的轻型的患者；破膜后产程无进展母婴生命体征异常。,对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。,产后出血的特异治疗,缩宫素,肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位饱和后，增加药物剂量将不会起作用。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。,麦角新碱,持续、强有力的宫缩；有心血管疾病禁用；胎儿未娩出前禁用。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。,前列腺素PGF2或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药，250ug支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续1530分钟，可重复给药。,前列腺素,米索前列醇,米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。口服给药、直肠给药、阴道给药，预防产后出血无显著性差异，但由于阴道给药易被稀释和冲出，影响药物吸收，故选择口服或直肠给药为好。,水囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,髂内动脉栓塞（成功率85-90%）,子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不超过肌层的1/4。卵巢辐射量在正常允许耐受量范围内。,手术止血,髂内动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。全子宫或次全子宫切除术,髂内动脉结扎,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘23cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,2-3cm,1-3cm,子宫动脉缝扎,3cm,4cm,B-Lynch缝合方法,1,2,3,4,5,6,7,背面观,正面观,8,9,10,子宫切除,子宫虽可贵，生命价更高！,胎盘早剥导致的凝血功能障碍,胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血(DIC)；是产科DIC的主要原因之一；明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后；重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。,1/3发生在III度胎盘早剥中如果胎儿存活，通常不常见；病因：消耗性、DIC；补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)；如果严重，可以补充因子VIII或冷沉淀物；根据血源情况，决定转院时机；评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。,胎盘早剥合并DIC的诊断,主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称3P试验)，以及纤溶确诊试验，如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。,DIC的诊断标准,(1)血小板计数15s或比对照延长3s以上、APTT延长10s以上。(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降。(4)3P试验、FDP20mg/L、D二聚体阳性。(5)优球蛋白溶解时间缩短120min(2h)或纤溶酶原降低。(6)血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断DIC。,急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。取25mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6min，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.01.5g/L;若血液超过30min仍不凝，体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。,胎盘早剥并合DIC的处理原则,胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。,处理措施,至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。留置导尿管并记出入量。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。,肝素及抗纤溶药物,肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。,补充凝血因子,大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。凝血因子补充到位的标准为：血小板计数80109/L，凝血酶原时间1.5g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。,(1)新鲜血或血浆及红细胞,及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)疗效仅次于新鲜血，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将、因子提高到最低有效水平。由于目前多数医院成分输血，因此新鲜冰冻血浆应作为首选的血制品。每次输入FFP400600mL后，应复查出凝血指标，以决定下次输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白到正常低值。出血较多时输注红细胞，以纠正贫血。,(2)冷沉淀,纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含因子80100U，纤维蛋白原250300mg。,(3)纤维蛋白原,血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不佳时，可输注纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平1g/L。血纤维蛋白原1.5g/L时，可输入纤维蛋白原24g。,(4)血小板,血小板计数30109/L，可出现威胁生命的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；血小板计数少于50109/L，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；血小板计数小于50109/L，而病情已稳定，无活动性出血时可密切观察。,终止妊娠,一旦确诊胎盘早剥合并DIC，应及时终止妊娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物质继续进入母体血液循环而加重DIC。也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。BondAL,EdersheimTG,CurryL,eta.lExpectantmanagementofabruptioplacentaebefore35weeksgestationJ.AmJPer-inato,l1989,6(2):121-1231OlahKS,GeeH,NeedhamPG.ThemanagementofseveredisseminatedIintravascularcoagulopathycomplicatingplacentalabruptioninthesecondtrimesterofpregnancyJ.BrJObstetGynaeco,l1988,95(4):419-4201,终止妊娠的方法,应根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。若胎儿成熟并存活，且不能在短时间内经阴道分娩，应立即行剖宫产术终止妊娠；在胎儿已死亡或胎龄太小而不易存活的情况下，应优先考虑经阴道分娩，出血太多，输血不能维持生命体征或有其他产科并发症不能阴道分娩时才考虑行剖宫产术。,紧急剖宫产术,对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结束分娩者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。术中注意胎儿及胎盘娩出后，给予宫缩剂宫体注射及静脉滴注，同时按摩子宫，多数患者子宫收缩良好，可控制出血。子宫胎盘卒中并非子宫切除的指征，宫缩剂、按摩及热敷，多数能保留子宫。子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应积极纠正DIC的同时行子宫切除术。,阴道分娩,经产妇，一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者。胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，或病情较重者在纠正DIC后。先破膜，使羊水缓慢流出，以缩减子宫容积，若宫缩不好，加用缩宫素。密切观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心率（持续监护）、血常规及凝血功能的检测等的变化。,预防肾功能衰竭,胎盘早剥合并DIC经常并发肾功能衰竭。注意尿量。尿量少于每小时30mL者，应及时补充血容量；少于17mL或无尿时，可用速尿40mg静脉推注，可重复使用。肾功能衰竭情况严重者，可透析治疗。,防止产后出血,持续使用宫缩剂（缩宫素、前列腺素等）；按摩子宫；观察阴道出血；注意血凝情况，重复进行血常规、凝血功能及3P试验；若有凝血功能障碍，继续给予血制品输入纠正贫血及凝血功能。,患者若合并重度子痫前期，应积极进行相应治疗；注意应用抗生素预防感染；纠正酸中毒、电解质紊乱等异常情况。,胎盘早剥合并DI