急性阑尾炎的CT诊断43635.ppt

急性阑尾炎的CT诊断,怀化市第一人民医院影像中心李维金,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。,在临床工作中即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有70%80%，延误诊断导致穿孔者高达16%40%，阴性阑尾切除率高达20%25%。近年来，由于层螺旋CT的广泛使用，急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展。,阑尾的位置,CT断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为96%，阑尾根部在盲肠背侧者为91%，阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为62%。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。,阑尾的位置,A正常位置B盆位C、D盲肠下位E盲肠外侧位F盲肠后位G回肠前位H回肠后位,正常阑尾外径标准,早期超声研究建议用断面直径为6mm来区分正常阑尾与阑尾炎。但MSCT的临床应用后，得出的结论是，这种测量是不可靠的。约45%-54%的正常阑尾外径6mm，所以正常阑尾炎外径6mm不适用于CT。因此，有人把阑尾外径7mm作为急性阑尾炎的CT诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为10mm。,正常阑尾外径标准,正常阑尾壁厚度,平均厚度为（1.80.4）mm，多为1mm2mm，范围为1mm3mm，2mm3mm为可疑增厚，3mm为异常增厚。,阑尾腔,通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在6mm-10mm之间是正常阑尾常见的CT表现，经直肠注入对比剂法约有15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径6mm，均为正常阑尾的CT表现。,阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素,1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。,关于急性阑尾炎的一些症状体征,1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。,关于急性阑尾炎的一些症状体征,2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。,影响正常阑尾显示的因素,由于患者的年龄、体型、CT质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在48%-100%之间。,CT技术,1、扫描层厚WeltmanDI等报告，采用5mm层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%，采用10mm层厚，显示率分别为52%和69%。2、MSCT高于普通CT。3、增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入对比剂法显示率最高。4、阑尾3D重建可提高阑尾显示率。,急性阑尾炎的CT表现,CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。,阑尾肿大,阑尾外径增大（6mm）：急性阑尾炎时，阑尾外径6mm约占90%-96%，10mm约占82%，范围在6mm-22mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径6mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一；外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为（154.9）mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（123.3）mm。由于正常阑尾外径变动范围很大（2mm-11mm），约51%-54%的正常阑尾外径6mm，所以不能仅仅依据阑尾外径6mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径6mm的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在6mm-10mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断；如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度2mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的CT表现。,阑尾肿大,急性阑尾炎-阑尾肿大？,阑尾壁,管壁增厚2mm并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为65%-96%；多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征，局部无强化，提示阑尾穿孔。,阑尾壁,阑尾腔,管腔积液扩张，内径多6mm；阑尾结石;阑尾腔内气体较少见，约0%-8.7%，而正常阑尾却高达75%左右;阑尾腔内无对比剂充盈。,阑尾腔,阑尾结石,与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为43%-65%；右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为14%；而正常人只有0%-7.7%，结石平均大小约为（4.32.5）mm，阑尾结石和阑尾周围炎并存,高度提示阑尾炎;,阑尾结石,阑尾结石,阑尾周围炎性改变,1、阑尾周围（脂肪）条纹征，表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%-98.5%。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%，此时主要诊断依据是阑尾外径6mm和管壁增厚2mm并有强化。,阑尾周围（脂肪）条纹征,阑尾周围炎性改变,2、阑尾周围炎性肿块表现为边界不清、密度不均的软组织影，强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别，但有时阑尾很难辨认。,阑尾周围炎性肿块,阑尾周围炎性肿块(2),阑尾周围炎性改变,3、阑尾周围脓肿。4、腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。5、慧星尾征：在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚，称为彗星尾征。6、腰大肌征：右腰大肌前缘模糊不清，约占43%，多见于盲肠后阑尾炎。7、局部淋巴结肿大。8、阑尾腔外气体和腔外结石。9、肾周筋膜增厚。,阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿,早期脓肿-5岁,阑尾周围脂肪轻度炎性改变,邻近腹膜增厚,阑尾穿孔,约25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿孔后体积没有明显的缩小，直径（平均15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾（平均11mm）明显增大。脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁增强的缺陷及阑尾周围改变。,阑尾穿孔,穿孔性阑尾炎,穿孔性阑尾炎,盲肠改变,1、局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增强。2、阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在CT图像上肠道内的对比剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部，此征象称为箭头征，发生率约为15%-30%，对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性。3、由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。4、小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。,局限性盲肠壁增厚,局限性盲肠壁增厚,诊断,正常阑尾的CT诊断标准1.阑尾外径6mm。2.薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征象。3.阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。4.阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示，阑尾外径6mm。5.阑尾周围无炎性改变。6.阑尾壁厚2mm，无强化效应。,非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1、阑尾肿大，外径6mm，腔内积液，管壁增厚2mm且均匀强化。2、阑尾周围脂肪轻度炎性改变。,穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1、阑尾周围蜂窝织炎。2、阑尾周围脓肿。3、阑尾腔外积气。4、阑尾腔外结石。5、增强扫描时局部阑尾壁无强化。,综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义，除儿童、