一例AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性脑病病人的护理查房.ppt

一例AECOPD、型呼吸衰竭合并肺性脑病病人的护理查房北十七区刘佳慧2019-5-31,查房目的：1.全面了解病人的病情，实施优质护理；2.学习并了解型呼衰合并肺性脑病病人相关知识及护理,知识拓展,患者资料,床号：26床姓名：洪粉英性别：女年龄：83岁职业：农民文化程度：文盲婚否：已婚民族：汉入院日期：2019.5.22入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重,病史简介,患者因“反复咳痰喘30余年，加重2天”拟“AECOPD”于2019.5.17收住我科。既往有“骨质疏松”病史10余年；4年前因“胸腰椎压缩性骨折”行手术治疗；半年前有左侧股骨骨折手术后史；有“青霉素”过敏史。,神志：浅昏迷生命体征：T:37.2P:120次/分R:20次/分BP：160/90mmHg，Spo2:96%患者双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏Braden评分：13分Autar评分：9分跌倒评分评分：6分ADL量表评分：0,入室情况,入室情况,遵医嘱予以一级护理，低盐低脂普食给予吸氧2L/分、心电监测、病危、记24h出入量、无创呼吸机应用：S/T模式bid静脉用药：伊诺舒化痰、头孢他啶消炎、喘定及甲强龙止喘、天晴甘美保肝、佰美诺抗感染、艾速平护胃雾化吸入：雾化2号5ml+普米克1mg+苏顺0.25gbid,病情发展,神志浅昏迷吸氧2L/分、无创呼吸机辅助呼吸bid吸痰prn,5-17,24：000:600T：38.539.6。06:00T39.6,14：00T39.0分别予以消炎痛栓25mg纳肛，20:30T39.2予以NS20ml+地米2.5mg静推，持续冰袋物理降温神志转为昏睡,5-18,5-20,06:0024：00T：37.838.7医嘱予NS35ml+尼可刹米注射3.375以1ml/h泵入持续冰袋物理降温,5-19,06:0024：00T：37.738.9抗生素改用比阿培南，康锐预防真菌感染持续冰袋物理降温置入尿管一根,24：0006：00T：37.839.222:00T39.2予以NS20ml+地米2.5mg静推，持续冰袋物理降温,02:00T39.2予以消炎痛栓25mg纳肛,5-21,06:0024：00T：38.940.013:00T39.9予以消炎痛栓25mg纳肛18:05停尼可刹米泵21:45T38.8予以消炎痛栓25mg纳肛,5-22,24:0006：00T：38.340.006:50T39.5予以消炎痛栓25mg纳肛;21:40T38.9予以消炎痛栓25mg纳肛持续物理降温神志转浅昏迷,5-23,06:0024：00T：37.838.900:14T38.9予以消炎痛栓25mg纳肛持续冰袋物理降温,5-24,24:0006：00T：38.038.9持续冰袋物理降温患者八天未解大便，予以开塞露60ml灌肠，解黄烂便50g,患者自动出院,病情发展,5-25,5-26,化验指标,生化指标,肝肾功能,血气分析,型呼衰,呼酸中毒,体温波动状况：,其他检查,5-17心电图示：窦性心动过速，T波正负双向（V3V4）5-22上腹部CT示：1双侧基底节区腔隙性梗塞；老年脑；2两肺散在炎性病变；3纵隔及两侧腋窝多发小淋巴结；4主动脉及冠状动脉粥样硬化；5双侧胸膜腔积液；6肝脏钙化灶；胆囊周围积液，请结合超声检查；7腹水；腹膜后脂肪间隙模糊；腹腔肠管扩张积气,什么是型呼衰和型呼衰？对型呼衰如何进行氧疗？,呼吸衰竭分型,1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍2、型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO260mmHg，伴有PaCO250mmHg）。见于通气功能障碍,氧疗方法,（一）根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%FiO250%的氧疗（二）根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧,鼻导管吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）125229333437541645,低流量吸氧,护理查体,护理问题,护理问题,清理呼吸道无效,气体交换受损,体温过高,睡眠形态紊乱,活动无耐力,营养失调低于机体需要量,低效性呼吸型态,有皮肤完整性受损的危险、脱管的危险,护理诊断/措施,1、低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关护理措施：1、保持呼吸道通畅，防止误吸2、给予低流量持续吸氧（12L/分）3、卧床休息，取半卧位或半坐卧位，床头抬高30-404、指导患者缩唇呼吸和腹式呼吸,护理诊断/措施,2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管痉挛有关护理措施：1、协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽2、遵医嘱给予抗感染治疗3、密切观察患者咳嗽的性质、程度、持续时间以及咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状4、加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，遵医嘱行雾化吸入5、遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应,护理诊断/措施,3、气体交换受损：与COPD继发感染有关护理措施：1、提供安静舒适、干净的病房环境2、持续氧疗、无创通气3、观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口唇紫绀的变化4、给予半卧位休息，保持呼吸道通畅5、遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。,护理诊断/措施,4、体温过高：与感染严重有关护理措施:1、遵医嘱运用抗生素、激素等治疗，观察用药效果2：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣物及被褥3：物理降温，如冰袋，酒精擦浴，给予相关发热指导4：寒战、高热时遵医嘱抽血培养化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况,护理诊断/措施,5、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关护理措施：1、休息与活动：在急性期应绝对卧床休息，取半卧位，鼓励患者进行呼吸功能锻炼2、减少体力消耗3、病情观察：观察生命体征、意识，胸闷气喘、咳嗽、咳痰的情况,护理诊断/措施,6、营养失调：与长期咳嗽、食欲减退、呼吸困难有关护理措施：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐保证足够的休息与睡眠2、指导病人保持口腔清洁，增进食欲3、为患者提供整洁安静的进餐环境，避免进食时进行治疗护理4、指导家属选好进食的时机，意识不清时禁止喂食，以防误吸5、遵医嘱鼻饲，做好胃管的护理,护理诊断/措施,7、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1、保持床铺干净、整洁、平整，无折2、每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压3、垫10cm的海绵垫4、加强营养5、班班交接皮肤情况,知识点回顾：,肺性脑病：是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。是由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉，是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征,问答题？,该患者发生肺性脑病的机制是什么？,发病机制,低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是该患者最根本的发病机制。,从哪些方面对肺性脑病患者进行病情观察？,问答题？,生命体征观察,1、体温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度；2、呼吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、Co2潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄、肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即采取抢救措施；3、脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克，应密切监测及时处理。,皮肤黏膜观察,1、观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能；2、观察眼