湖北省云梦县人民医院大病历病历模板

湖北省云梦县人民医院 非手术室住院志科别： 病区： 床号： 住院号： - 姓名： 性别： 年龄： 民族： 出生地： 职业： 身份证号： 工作单位： 单位电话： 家庭电话： 家庭住址： 婚姻状况： 联系人姓名： 联系人地址： 联系人电话： 关系（与患者） 入院时间： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 与患者关系： 可靠度： - 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况: 1 良好 2 一般 3 较差疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况) 呼吸系统症状：l 无 2 有 循环系统症状：1 无 2 有 消化系统症状：1 无 2 有 泌尿系统症状：1 无 2 有 血液系统症状：1 无 2 有 内分泌代谢症状：1 无 2 有 神经精神症状：1 无 2 有 生殖系统症状：1 无 2 有 运动系统症状：1 无 2 有 其他 预防接种史：1 无 2 有 3 不详 预防接种药品手术外伤史： 手术：1 无 2 有 手术名称及时间： 外伤：1 无 2 有 外伤情况及时间： 输血史：1 无 2 有：1 全血 2 血浆 3 成份输血 血型 输血时间 输血反应：1 无 2 有 临床表现 药物过敏史:：1 无 2 有 3 不详 过敏药品名称 临床表现 个人史： 经常居住地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1 无 2 有 平均 支/日，时间 年 戒烟：1 否 2 是 时间 饮酒史：1 无 2 有 平均 两/日，时间 年 戒酒：1 否 2 是 时间 毒品接触史：1 无 2 有 毒品名称 时间 其他: 婚育史：1 男 2 女结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 配偶健康状况：1 良 2 差 1、自然生产 次 2、手术产 次 3、自然流产 次 4、人工流产 次 5、早产 次 6、死产 次 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经： 年 月 日 周期 天 绝经时间： 年 月 日 （或） 岁 经量：1 少 2 正常 3 多 痛经：1 无 2 有 经期不规则：1无2 有 家族史：（注意与患者现有疾病有关的遗传病及传染性疾病）无其他家族性遗传病、传染病史。-以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名： 时间： 年 月 日-体格检查 生命体征：体温 脉搏 次/分：（1 规则 2 不规则 ） 呼吸 次/分：（1 规则 2 不规则 ） 血压 / mmHg 一般情况：发育：1正常 2不良 3超常 营养：1良好 2中等 3不良 4恶病质 表情：1 自如 2 其他 检查合作：1 是 2 否 体型：1 无力型 2 正力型 3 超力型 步态：1 正常 2 不正常 体位：1 自动体位 2 被动体位 3 强迫体位 神智：1 清楚 2 嗜睡 3 模糊 4 昏睡 5 浅昏迷 6 中度昏迷 7 深昏迷 8 谵妄 皮肤、粘膜：色泽：1 正常 2 苍白 3 潮红 4 发绀 5 黄疸 6 色素沉着 皮疹类型及分布： 皮下出血类型及分布： 水肿部位及程度： 肝掌：1 无 2 有 蜘蛛痣：1 无 2 有 部位： 其他： 淋巴结：浅表淋巴结肿大：1 无 2 有 描述： 头部：头颅大小：1 正常 2 异常，形态：1 正常 2 畸形（描述： ） 头发分布：1 正常 2 异常 描述： 其他 眼：眼睑 结膜 突眼（左 右 ） 巩膜 角膜 瞳孔：1 等圆等大 2 不等（左 mm，右 mm） 瞳孔对光反射：1 正常 2 迟钝（左 右 ）3 消失 其他： 耳：耳廓：1 正常 2 畸形 3 其他 外耳道分泌物：1 无 2有（左 右 性质 ） 乳突压痛：1 无 2 有（左 右 ） 听力障碍：1 无 2 有 描述： 鼻：鼻翼扇动：1 无 2 有 分泌物：1 无 2 有 性状 副鼻窦压痛：1 无 2 有 部位 口腔： 唇 粘膜 舌 齿 扁桃体 咽 颈部：颈项强直：1 无 2 有 下颌距胸骨 横指 颈动脉：1 搏动正常 2 搏动增强 3 搏动减弱 颈动脉杂音：1 无 2 有 描述 颈静脉：1 正常 2 充盈 3 怒张 肝颈静脉回流征：1 阴性 2 阳性 气管：1 居中 2 偏移（左 右 ） 甲状腺：1 正常 2 肿大 描述 血管杂音：1 无 2 有 描述 胸部：胸廓：1 正常 2 桶状胸 3 膨隆 4 凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1 正常 2 异常 胸骨叩痛：1 无 2 有肺：视诊：呼吸运动：1 正常 2 异常 触诊：语颤：1 正常 2 异常 胸膜摩擦感：1 无 2 有（左 右 ） 皮下捻发感：1 无 2 有 部位 叩诊：1 正常清音 2 异常 部位听诊：1 正常 2 异常 部位心：视诊：心尖搏动：1 正常 2 未见 3 增强 4 弥散 心尖搏动位置：1 正常 2 移位（距左锁骨中线：1 内 厘米 2 外 厘米） 触诊：心尖搏动：1 正常 2 抬举性 3 负性搏动 震颤：1 无 2 有 部位 时期 右cm肋间左cm2334.545.57.5左锁骨中线距前正中线 8.5 cm 叩诊：心相对浊音界：1 正常 2 缩小 3 消失 4 扩大（左 右 ） 右（cm） 部位 时期 性质 强度 传导 听诊：心率 次/分 心律：1 整齐 2 不齐 心音：1 正常 2 异常 杂音：1 正常 2 异常 周围血管征：1 无 2 大血管枪击音 3Duroziez 二重杂音 4 毛细血管搏动 5 奇脉 6 交替脉 7 水冲脉 8 脉搏短绌 腹部：视诊：外形：1 正常 2 膨隆 3 舟状腹 4 蛙腹 胃型：1 无 2 有 肠型：1 无 2 有 腹壁静脉曲张：1 无 2 有（方向 ） 手术疤痕：1 无 2 有（描述 ） 触诊：1 全腹柔软 2 腹肌紧张 部位： 压痛：1 无 2 有 部位 反跳痛：1 无 2 有 部位 肝： 胆囊： Murphys 征 脾： 肾： 腹部包块： 其他： 叩诊：肝浊音界：1 存在 2 缩小 3 消失 肝上界：右锁骨中线 肋间 移动性浊音：1 阴性 2 阳性 腹水 度 肾区扣击痛：左侧 右侧 听诊：肠鸣音：1 正常 2 亢进 3 减弱 4 消失 气过水声：1 无 2 有 血管杂音：1 无 2 有 部位： 直肠肛门：1 未查 2 正常 3 异常 外生殖器：1 未查 2 正常 3 异常 脊柱：1 正常 2 畸形（ 凸