急诊抢救护理程序.ppt

常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断,立即检查肾功能、电解质、血气分析留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量心电监护、观察心率、心律、S-T段变化根据CVP及尿量控制输液速度生命体征监测合理饮食无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂高血钾症：GS+R2疗法葡酸钙利尿剂离子交换树脂克分子乳酸钠苏打应用透析疗法K+6.5mEg/L酸中毒：5%苏打11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用透析疗法尿毒症：纠正水电解质、酸碱平衡失调中药人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg时使用肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗,保持呼吸道通畅评估生命体征心电监护吸氧开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管,I.输液抗休克建立静脉通道13条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物,P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压,C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O.确定性手术治疗,胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心脏损伤：及时修补,腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤对症处理,颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术,加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压,胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克,胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克,急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备,抗休克解除心包填塞紧急开胸手术,半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,中毒急救程序,诊断,护理与监护,急救措施,防治并发症,毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥,通风、保暖、吸氧高压氧仓治疗药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素光量子治疗,中毒有机磷,中毒安眠药,碳中毒一氧化,中毒酒精,中毒食物,保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mgiv）补液、利尿、能量合剂等对症治疗,细菌性：使用抗菌素肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析亚硝酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等,立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃,用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖测T、P、R、BP常规抽血检验毒物送检留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环,患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液,1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂碱化尿液,中毒强碱,中毒强酸,中毒有机氟,催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般34次，重者首次10g对症处理，抽搐、心衰、出血等,中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰肝衰感染胃肠道穿孔,急性呼衰抢救程序,呼吸困难、紫绀、烦躁型呼衰PaO250mmHg,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧建立静脉通路，根据病情控制输液速度监测T、P、R、BP，行心电监护监测SPo2，动态检测血气分析做好气管插管及使用呼吸机的准备采集血、痰标本，送检培养和药敏记好重护记录，严格统计出入量,急救措施,诊断,护理与监护,保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂控制感染，合理使用抗菌素预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,电击伤的急救程序,诊断有电击病史与电流接触的皮肤呈黄色或灰色烧伤，重者伤口组织破坏、变性、焦化、坏死临床表现：轻者头晕，面色苍白，恶心，心悸；重者昏迷，血压下降，甚至室颤，心跳呼吸停止有脑外伤，内脏破裂，骨折等合并伤,现场急救,医院急诊室,脱离电源评估ABC，必要时行CPR呼叫120,尽快把病人安全转移到医院,评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅吸氧（酒精湿化）开放静脉通道血气分析心电监护，指搏氧饱和度监测,有心跳呼吸,心肺复苏开放气道气管插管，建立有效的呼吸建立有效的循环,护理与监护ECG，持续心电监护，观察心率、心律、S-T段变化，准备好除颤T、P、R，BP，SPO2监测心肌酶测定，血气分析，电解质监测记24小时出入量,无心跳呼吸,创面处理局部扩创防治感染及TAT使用,进一步地生命支持保护心肌细胞治疗保护其它重要脏器功能的治疗预防各种并发症，包括心律失常、感染等,进一步的生命支持,过敏性休克的急救程序,诊断,评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴,升压药物的应用,多巴胺:150mg+35mlNSiv-vp810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用剂量:阿拉明200mg+多巴胺200mgiv-vp，根据血压调节,心跳、呼吸骤停：CPR,喉头水肿：气管切开,测T.P.R、BP、SpO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护,抗过敏药物的应用,寻找过敏原,立即中止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿,肾上腺素:成人11.5mg小儿0.5mg激素:Dxm510mgiv氢化考的松200400mgivgtt抗组织胺类药物:盐酸异丙嗪(非那根):25mgim苯海拉明青霉素过敏性休克可用青霉素酶链霉素过敏反应可用10%葡酸钙1020mliv,监护,室颤和室速的急救程序,保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备,室颤和室速,除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J,首三次除颤后的心律（T在36以上）,持续或重现室颤/室速,恢复自主心律,电机械分离,无心肌收缩,继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道,肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复,在3060秒内用360J除颤,评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗,每次给药后3060秒钟用360J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤,对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效,见相关程序,见相关程序,溺水的急救程序,诊断有溺水史面部肿胀，双眼充血口鼻及气道外溢血性泡沫上腹膨胀，双肺布满湿罗音神志不清，抽搐血压下降，四肢厥冷重者出现室颤、心肺停止,现场急救,评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅吸氧（酒精湿化）开放静脉通道血气分析心电监护，指搏氧饱和度监测,医院急诊室,保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除呼吸道内的水评估ABC，必要时现场行CPR呼叫120，安全转送到医院,进一步的生命支持,心肺复苏开放气道气管插管，建立有效的呼吸建立有效的循环,并发症的处理脑水肿急性肺水肿，ARDS急性肾衰溶血性贫血继发感染酸碱平衡失调DIC,监护与护理观察呼吸情况心电监护，观察心律情况监测CVP监测血压记每小时尿量采血行生化、血气分析根据病情，调整输液速度,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,失水为主,非创伤性失血,创伤失血性,评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿,保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎骨折的固定止血,血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1,上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血,平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗,护理与监护快速静脉输液CVP监测记录每小时尿量采取检查保暖,原发病的治疗手术治疗非手术治疗,快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类,急性腹泻,大面积烧伤,补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素,窒息抢救程序,颈部手术后迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）,气道粘膜损伤水肿吸氧激素气管插管或气管切开使用呼吸机病因及对症治疗,支扩咯血头低足高或俯卧及时促进积血排出对症及病因治疗,分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因治疗,气管异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取出呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气切,评估ABC吸氧开放静脉通路保持气道通畅评估生命体征,可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停,护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化,病因及处理,急性心肌梗死抢救程序,急救医疗服务系统,首先呼叫120按国家心脏病警报程序,社区服务,对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理：吸氧4L/min硝酸甘油舌下含服吗啡IV阿司匹林口服溶栓剂硝酸甘油IV钙阻滞剂肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规）流酸镁IV冠状血管造影/成形,急诊人员应做到：快速分检有胸痛的病人组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员）,急诊室,应熟练处理：吸氧IV心电监护生命体征硝酸甘油用麻醉剂止痛通知急诊部门快速转移到急诊部门院前选择适应症12导联心电图分析开始溶栓治疗,溶栓治疗,发病时间在3060分钟内,评估首先：评估生命体征和血压血氧饱和度开放静脉通道12导联心电图分析简明扼要的病史体检决定适当的溶栓治疗其次：X线胸片检查血液化验（电解质、凝血系统、酶）需要时请会诊,心动过速处理程序,如心率150次/分准备立即电复律根据心律情况可用药物作简单尝试如心律150次/分，常不予立即电复律,不稳定，有严重的症状和体征,评估ABCs评估生命体征保证气道通畅询问病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查,症状：胸痛、气急、意识改变,体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死,可给予硫氮卓酮阻滞剂异搏定地高辛普鲁卡因酰胺奎尼丁抗凝剂,房颤，房扑,陈发性室上性心动过速,刺激迷走神经反射,腺苷6mg13秒钟内静推,不规则QRS波群的心动过速,利多卡因11.5mg/Kg静推,利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg,室速,利多卡因11.5mg/Kg静推,无或临界,腺苷12mg13秒内静推，12分钟后可重复一次,QRS波群宽度,异搏定2.55mg静推,血压,普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg,可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮,异搏定510mg静推,利多卡因11.5mg/kg静推,腺苷6mg13秒内静推,利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg,腺苷12mg13秒内静推(12分钟后可重复一次),苯苄胺510mg/Kg,静推810分钟，总极量30mg/Kg24小时,同步复律,普鲁卡因酰胺2030mg/分钟,总极量17mg/Kg,1530min,有,正常或升高,低或不稳定,窄,宽,心动过缓处理程序,评估ABCs评估生命体征保证气道通畅询问病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查,心动过缓，绝对（60次/分）或相对的,有无严重的症状和体征,症状：胸痛、气急、意识改变,体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死,度型房室传导阻滞或度房室传导阻滞,措施秩序阿托品0.51.0mg如可能经皮心脏起搏多巴胺510g/kg/分钟肾上腺素210g/分钟异丙肾上腺素,观察,准备经静脉心脏起搏用经皮起搏作为过渡,有,无,电复律的程序,心动过速与心动过速有关的严重症状和体征,检查：血氧饱和度吸引装置静脉通路气管插管设备,同步复律：每次复律后，需重新调整同步如同步复律延迟，且病情危急，立即行非同步除颤,如心室律150次/分，常需给予电复律；如出现一些特殊的心律失常，也可用药物短暂的尝试性治疗；如心律150次/分，常不需要立即电复律。,预先的药物治疗，包括没使用麻醉剂的镇静止痛治疗,室速,房扑,房颤,100J，200J，300J，360J,处理非规则形态和快速率的室速，如室颤可用200、200300、360J除颤,室上速和房速常对低能量有效(50J),室上速,急性肺水肿、低血压、休克的处理程序,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征评估ABCs评估生命体征保证气道通畅病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压70mmHg，有休克症状体征,处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题(包括血管阻力问题),发病原因,硝酸甘油，开始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.15.0g/kg/min静推,多巴酚酊胺220g/kg/min静推,收缩压70100mmHg，无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺20g/kg/min加去甲肾上腺素),收缩压70100mmHg，有休克症状体征,过缓,收缩压100mmHg,去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注,首先:速尿0.51mg/kgiv吗啡13mgiv硝酸甘油（舌下含服）吸氧，必要时气管插管,其次:如收缩压100mmHg硝酸甘油IV如收缩压100mmHg硝普纳IV如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV如收缩压100mmHg多巴胺IVPEEP及CPAP,最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg如无休克行溶栓治疗如有房颤、室上速给予地高辛如药物无效行血管成形术主动脉内球囊反搏（手术过渡）外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）,考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,上消化道大出血处理程序,上消化道大出血,诊断,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血氮质血症发热,临床表现,上胃肠道疾病门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病常见病有：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张和胃癌,上消化道在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血或（和）黑便为主要表现，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,定义,积极补充血容量：生理盐水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血浆代用品。右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应及早输入