对医疗风险成因和控制措施的再认识

对医疗风险成因和控制措施的再认识中国医学科学院北京协和医院医务处 刘宇 医疗风险不仅对患者的健康权益和经济利益构成危害，也会给医疗机构、医务人员的正常工作和医学的发展带来不利影响。因此，正确认识和积极防范医疗风险，努力减少医疗风险带来的损害，对于维护医患双方的权益，提高医疗服务质量有着积极意义。本次课程就医疗风险的成因和控制措施的相关内容进行介绍。一、医疗风险之所在（一）医学的发展进步产生风险1技术层面医学本身是存在安全缺陷的技术，且由于医学是面临急迫应用需求的技术，因此存在缺陷累积效应。医学不同于其他科学的特点是医学之能力愈强，其安全性愈低。医学技术进展常常是以牺牲安全性为代价。2管理层面随着工业化的发展，现代医疗呈现出工业化的组织管理模式。在这种模式之下，医务人员和病人都置身于庞大的流水生产线。而精细的分工也会影响到医务人员的思维方式，同时不可避免的产生工业化风险，例如识别错误、院内感染威胁等。3心理层面医学技术正进展到使得公众心理期待发生变化的时期，社会公众对医学的心理期待高于医学的实际水平，期待利益的丧失可能会引发纠纷矛盾。要弥补公众心理期待与实际医学水平之间的差距，需要加强医患之前的沟通交流，社会应加大科普的力度，让公众了解医学的益处及其局限性。 二）社会变革之影响1社会模式转变法治社会的特点是权利意识的觉醒和膨胀。现代社会中，每一个人都高度重视自己的权利，因此一定条件下产生的社会信任危机。而医患关系是最依赖信任感的关系。2医患模式转变医疗模式由“善良家父”向“权责对等”医疗模式转变，医疗业者和患者都面临角色转换的适应问题，一旦处理不当可能导致矛盾爆发，尤其是知情同意纠纷。3经济模式转变现代医学发展建立在高成本高投入基础上，社会保障欠缺会导致患者负担过重成本，患者的不堪重负会以某种方式转化为医疗纠纷。医疗业者的经济动力可能影响医疗风险。（三）法律制度之影响1证据规则如果发生了医疗不良事件，医疗行为是否有过错，医疗行为与损害后果是否有关，在目前的法律环境下，由医方负举证责任。在我国举证责任的含义是指当事人在诉讼中，对自己的主张负有提出证据以证明其真实性的责任，至于当事人提不出证据或所提供的证据不足以证明其主张的真实性，却一定要获得不利于自己的裁判。即事件不明朗时，谁负举证责任，谁就败诉。因此也称过错推定。“过错推定”归责原则明显增加医疗业者的风险，举证责任分配影响医疗业者的行为习惯。2赔偿标准由于法律体系不完备，导致了赔偿标准的不统一。现有两个赔偿标准体系，一为2002年国务院医疗事故处理条例制定的医疗事故的赔偿标准体系，二为2005年最高人民法院人身损害赔偿司法解释制定的人身损害赔偿体系。但两种赔偿标准并不统一。医疗损害是人身损害的一种，人身损害赔偿标准近年来必然呈现明显上升趋势，同时医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大，高风险医疗面临抉择。3对手策略医疗界将面对更专业化和更成熟的诉讼对手，诉讼对手对医疗行为的影响力可能大过立法者。诉讼是证据之战，不完全是医学理论之战。对手着力进攻的软肋正是我们最需要改进的地方。 二、医疗风险之规避（一）风险观念层面1风险意识每个医生都应意识到医疗风险贯穿医疗业者职业生涯的始终，每个人职业生涯中有自己的高危险阶段，尤其是在努力提升自己的阶段要特别注意。因此建立医疗风险防范意识是避免医疗风险的第一步。2风险管理医疗风险绝非稍加谨慎就可以避免，风险是需要管理的，而医疗风险管理是一门系统工程。3法律观念医疗行为无法独立于法律环境之外，医疗传统和习惯可能和现实法律存在冲突，医事相关法律变革必然对医疗行为产生影响。因此学习、理解、运用法律是现代医务人员的必修课。医疗风险管理是一门怎样的系统工程？（可从科室的准入制度是否完善、手术分级管理制度是否完善等方面考虑）（二）医疗行为层面1医疗行为的适法化（1）严格遵循各类准入制度准入制度包括医师 / 护士资格准入制度、技术资格准入制度（新技术、特殊技术）和药品与器械准入制度。【案例】资质缺陷，无过失亦赔偿30万。【案例】盲目使用无批准文号的药物，擅自使用非正常途径进药的药品均属于违法行为，可能造成巨大损失。（2）关注各类准法律性质的规范应遵循各专业技术诊疗规范。注意技术规范与技术指南的区别，一般而言，技术规范是各专业技术上的最低要求，二技术指南要求标准更高。药品说明书，超出适应症用药或违反禁忌症用药都会存在法律风险。（3）重新认识和规范书写病历病历已经从纯医疗文书转变为医疗法律文书，医疗诉讼中病历是最重要的证据（书证优先）。病历真实性问题可能成为医疗诉讼中诉辩双方争议之焦点所在，因此病历的书写、修改、保管都必须有严格制度并合法操作。病历书写中常出现的问题比如改写病历关键内容的后果（案例：一份改动的手术记录 = 13万赔偿），病历内容的杜撰（案例：一个提高效率的小聪明= ？），病历内容的整理（案例：一个病历两份病程记录）。（4）重视知情同意制度知情同意纠纷在医疗纠纷中的比重在上升，医师的风险在于告知义务，患者的选择决定权利。对手术同意书的法律认识的两大误区：第一，认为手术同意书是手术风险和责任由医生转移给病人的证明。实际上法律规定：法定责任不能协议免除。第二，认为手术同意书是医患双方之间的合同。而根据合同法第53条的规定，此为无效条款。这样导致的结果是使手术同意书在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险手 术 结果圆满结果不佳医生有过错医生无过错有知情同意 无知情同意手术结束后，如果结果圆满，则医患双方均满意。如果结果不佳，首先审查医生在技术上有无过错，如果医生有过错，则需医生负过错责任，不必审查知情同意书。如果是医生的医疗行为造成的损伤，但审查后医生无过错，此时需出示知情同意书，如果术前签署了知情同意书，已将风险充分告知患者，患者仍决定实施手术，此时后果由患方承担。若此时无知情同意书，则剥夺患者选择权，后果需由医方承担。2医疗行为的现代化（1）个人：寻找发展与安全之间的平衡点。（2）团体：优化同行之间的沟通协调信任保护关系。（3）外力：寻求法律的支持保护方法（保险、公证见证等）。（4）内因：通过医患沟通化解紧张因素（早期建立信任关系最为重要）。【案例】二间瓣换瓣手术术中扩大手术范围，术后10天病人死于心律失常。如何判断医疗事故等级？（三）医院管理层面1创造医院的病人安全文化氛围2建立医疗不良事件报告制度（自愿、非惩罚）3医疗组织体系和医疗流程的持续改进4危急应急管理5组建安全管理和医疗法律事务处理的专业团队三、患者安全目标（2008）1严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2提高用药安全3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4建立临床实验室“危急值”报告制度5严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6严格执行