医疗服务质量管理核心制度.doc

重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室,首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。（三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。（四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。（八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、查房制度建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。（一）经管医生（住院医生）查房制度1.经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。2.经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。3. 经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。4. 经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。（二）责任医生（主治医师或从医10年的较高年资医生或科主任）查房制度1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。2.责任医生查房应当有经管医生、护士等有关人员参加。3. 责任医生应当对新入院、危急重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。4. 责任医生查房前经管医生和护士要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查器材等。5. 责任医生查房时，经管医生要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。6.责任医生在查房中应当认真听取经管医生和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历，核查医嘱执行情况，评价治疗效果，并根据病情变化及时调整诊疗方案。（三）组长医生（主任（副主任）医师或从医15年的高年资医生或医疗业务院长）查房制度1.组长医生查房每周12次，负责新入院、危重患者的诊疗计划的审查工作，解决疑难病例及问题。2. 组长医生决定重大手术及特殊检查治疗。3. 组长医生在查房中应当抽查医嘱、病历质量，听取相关医生、护士对诊疗护理的意见；4. 组长医生决定患者是否可以出院、转院等。三、会诊制度 医疗会诊包括：急会诊、科间（专科）会诊、全院会诊、院外会诊、全院病历点评。医疗会诊目的要明确，会诊意见应当包括明确的诊断、治疗、进一步检查和观察等内容。 （一）急会诊：急会诊由经管医生提出，可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应当在15分钟内到位。被邀科室医生必须及时会诊，不得借故延误。会诊医生在签署会诊意见时应当注明时间，并具体到分钟。（二）科间（专科）会诊：患者病情超出经管医生专业范围，需要其他专业医生协助诊疗者，应当行科间（专科）会诊。科间（专科）会诊由经管医生提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求后送至被邀请医生。被邀医生应当在24小时内进行会诊。会诊时经管医生应当在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。被邀医生会诊后要有明确的诊治意见，并认真书写会诊记录单。会诊记录单应当留存在病案中，并送本院医疗业务管理部门存档。（三）全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应当进行全院会诊。全院会诊由责任医生申请，组长医生提出，会诊医生应当提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报本院医疗业务管理部门，由其通知有关科室人员参加。会诊由院长/分管院长主持召开，应当力求统一明确诊治意见。经管医生应当认真做好会诊记录，将会诊意见摘要记入病程记录中，并经参与会诊医生签名确认。（四）院外会诊：邀请外院医师会诊须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定的有关规定执行。（五）全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由院长/分管院长主持，参加人员为本院医疗业务管理部门和相关科室人员。四、急诊会诊制度 如遇需要处理的危重急诊患者，首诊医务人员不得推诿，应当积极采取抢救措施，同时告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。 紧急情况下，急诊接诊人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医生须于15分钟内到达会诊科室；涉及多科的危重患者和多发伤患者的抢救，需及时请多科急会诊并报知院领导，相关科室要尽早赶到配合抢救；针对危急重患者和疑难病患者，需要时应当请上级医院参与会诊，给予指导抢救工作。 会诊时，急诊接诊医生应当为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，被邀医生应当认真填写会诊记录。五、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。 （二）会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。 （三）举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。（四）讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。（五）经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人及参加人员的专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。经管医生须将确认后的讨论内容与患者及家属沟通，并记录于病程记录中。 六、危急重患者抢救制度（一）依据需要紧急救治的危急重伤病标准及诊疗规范，制定医院突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。 （二）对危急重症患者应当积极进行救治，由科主任或医务科或院领导组织；遇紧急情况由经管医生或值班医生负责组织抢救，但应当及时通知院领导，院领导和组长医生应当到场或指定人员组织救治；必要时请求上级医院派遣人员支援。（三）经管医生应当根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。同时向科主任或组长医生或院领导汇报。（四）在抢救危急重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 七、手术分级管理制度我市基层医疗卫生机构原则上仅开展一级手术，有条件开展二级手术的，需经县级卫生行政管理部门审批同意，非特殊情况下不得开展三级及其以上手术。（一）手术医生分级管理：1.所有手术医生均应依法取得执业资格，且在合法的基层医疗卫生机构执业。2.根据国家相关法律规定，基层医疗卫生机构内医生应当按取得的卫生技术资格及受聘职务时间长短，担当相应级别手术的术者。在较偏远或贫困地区，经乡镇卫生院医疗质量监管部门授权，报所属区县卫生行政部门备案后，可适当降低手术术者的卫生技术资格水平和受聘时间长短。（二）基层医疗卫生机构手术分级管理：基层医疗卫生机构手术分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，根据我市基层医疗机构实际，结合2012年卫生部出台的医疗机构手术分级管理办法，制定我市基层医疗机构手术分级管理规定。1.普通乡镇卫生院：只能开展一级手术。不设床位的卫生院、社区卫生服务中心（站）等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他市级卫生行政部门有明确规定的项目外，不得开展手术。2.中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：可以开展一级手术。设置有麻醉科，并拥有性能良好的急救抢救设备的中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心），如开展与其诊疗科目相适应的二级手术，必须具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件，并向核发其医疗机构执业许可证卫生行政主管部门提出申请，批准备案后方可开展。达到二级医院规模（含区县卫生行政部门批准的二级医院创建单位）可以开展二级手术，并向区县卫生行政主管部门申请批准，并报市级卫生行政部门备案后方可开展。（三）手术审批权限：1.一级手术：原则上经术前讨论，普通乡镇卫生院由副院长审批，中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）由科主任审批；2.二级手术：经术前讨论，科主任签字，分管业务院长（或授权医务科长）审批；3.特殊手术，经术前讨论和科主任签字后，由院长（或授权业务副院长）审批；凡下属之一可视为特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4） 本单位新开展的手术；（5）无主患者，可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊人员等；（7）外院医师来院参加手术者，异地行医者按 中华人民共和国执业医师法 有关部门办理手续。4.在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经管医生应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并积极向科主任或上级医生及分管院长（院长）汇报，不得延误抢救时机。八、术前讨论制度根据卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）及重庆市基层医疗机构手术分级管理制度，基层医疗卫生机构开展一、二级手术必须进行术前讨论。（一）术前讨论会：普通乡镇卫生院术前讨论会由分管业务副院长主持。中心乡镇卫生院术前讨论会原则上由科主任主持，手术医生、责任护士及科内在岗医生应当参加。（二）术前讨论内容：疾病诊断依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，术中可能出现的危险、意外、并发症及其预防措施；术前准备工作完成情况及术后注意事项；是否履行了手术知情同意书签字手续（主刀医师负责谈话签字）等。讨论情况记入病历。（三）对于二级手术、特殊手术以及病情较为复杂需要相关科室配合者，应当提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备和手术预案。必要时可组建应急救治小组等候。九、死亡病例讨论制度死亡病例，一般情况下应当在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应当在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。死亡病例讨论由经管医生汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言应该从低年资医生到高年资医生的顺序进行（倒序发言）。讨论记录应当详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应当由科主任签字确认，经管医生应当将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：一是任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（门诊号）。二是使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量。三是手术等有创诊疗还要查对诊疗部位（实行双查双签或三查三签制度）。四是辅助检查还要查对检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号。五是在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查对相关内容。六是医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。七是其他还需要查对的内容。十一、值班及医生交接班制度（一）病区应当安排值班人员乡镇卫生院（社区卫生服务中心）病区值班应当有一、二线值班人员。一线值班人员为经管医生或责任医生，二线值班人员为责任医生或科主任。有条件的乡镇卫生院可安排三线值班人员，三线值班人员为组长医生或院领导。基层医疗卫生机构可根据本单位实际情况安排单独或联合值班。轮转医生、实习医生不得单独值班。（二）严格执行交接班制度1.接班医生应当按时接班，听取交班医生关于值班情况的介绍，接受交班医生交办的医疗工作，对危急重症患者以及新入院患者等重点患者，必须做到床旁交接班。2.交班医生应当书写交班记录，将值班情况及重点患者的病情和所有应当处理事项，向接班医生交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3.每日各病区应当召开晨会进行集体交班，交班医生应当将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经管医生告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。（三）病区实行24小时值班制1.一线值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应当立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士及上级医生说明去向及联系方法。二、三线值班医生可不住病房，但应当参加交接班，保持通讯通畅，需要时保证及时到达指定位置，切实履行职责。2.值班医生负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好危急重症患者病情观察及医疗措施的记录。3.值班期间，值班医生应当巡查病房至少三次（接班后、晚熄灯前、交班前），对重点患者应当随时巡查。4.一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应当及时请示二线值班医生，二线值班医生应当及时指导处理。设有三线值班的，二线值班医生不能解决的困难，应当请三线值班医生指导处理。未设三线值班的，或设有三线值班但三线值班仍然不能解决问题时，以及需要其他科室协同处理或需要院外会诊及转院的特殊问题时，应当及时报告科主任和院总值班或医疗业务管理部门，院总值班或医疗业务管理部门根据需要报请分管领导解决处理。遇有需要经管医生协同处理的特殊问题时，经管医生必须积极配合。5.值班医生原则上不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况确需离开病房（如急诊手术等），应当报告科主任同意并安排备班医生及时进行处理。十二、新技术准入制度（一）新技术应当按医疗技术临床应用管理办法等国家和我市有关规定办理相关技术准入手续后方可实施。基层医疗卫生机构应当成立新技术管理机构，负责对开展新业务、新技术进行管理，建立新业务、新技术分类管理和手术分级管理制度，严格实施者的资质审查。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科室主任审阅并签字同意后报送医疗管理部门。（三）医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。（四）新业务、新技术实施须同患者签署相应知情同意书，并应当履行相应告知义务。（五）新业务、新技术实施过程由医疗管理部门负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门负责。（六）新业务、新技术试用半年以上并完成一定的例数后，科室负责及时总结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关专家会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。（七）科室主任应当直接参与新业务、新技术的开展，并做好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历管理制度建立健全基层医疗卫生机构病历质量控制体系。普通乡镇卫生院实行“二级”病历质量控制体系，中心卫生院实行“三级”病历质量控制体系，并定期开展工作。（一） 病历质量控制体系普通乡镇卫生院：开展“二级”病历质量控制体系。1.一级质控小组由科主任或责任医生、病案室管理员、护理组组长组成。每周一次负责本医疗单元病历质量检查。2.二级质控部门由卫生院业务副院长或组长医生、医师职称以上的医、护、技人员及病案室管理员等组成或由卫生院卫生服务质量评价小组人员组成。负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。同时进行一次全院病历质量的评价和点评。中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：开展“三级”病历质量控制体系。1.一级质控小组由医疗科主任、病案委员（主治医师及以上职称的医师或组长医生）、科护士长组成。每周一次负责本科室病历质量检查。2.二级质控部门由中心卫生院医务科、护理部、病案室专职兼职管理员组成或由中心卫生院卫生服务质量评价小组人员组成。负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月一次进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由业务副院长及有经验、责任心强的具有执业资格、医师职称以上的医、护、技人员等组成。每季度进行一次全院病历质量的评价和点评，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻落实相关法律法规贯彻执行国家卫生与计生委病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定及市级的各项相关要求。对新分配、新调入医生及进修医生必须进行有关病历书写知识及技能的培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控1.病历中的首次病程记录、术前医患沟通、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应当由本院经管医生书写或审查签名。手术记录应当由手术主刀医生或第一助手书写，如为第一助手书写，须由主刀医生审查签名。2.首次病程记录平诊患者经管医生应当在8小时内完成，急诊患者应当在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3.新入院患者，24小时内应当有责任医生及组长医生查房记录，一般患者每周应当有2次以上责任医生及组长医生查房记录，并加以签字注明。4.危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。长期住院患者，要进行阶段性病情小结（至少每月一次）。5.各种化验单、报告单、配血单及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应当将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应当请本院相关科室医生会诊（医疗机构间检查互认者除外），写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 （四）出院病历归档出院病历一般应当在3天内归档，特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过1周，并及