医疗文书的规范化书写试卷1.doc

医疗文书的规范化书写试卷（一）科室： 姓名： 成绩： 一、医疗文书的规范化书写（18分）1.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（ ）A继续保留 B用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C删除此项目2.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（ ）A本次疾病的阳性体征 B基础疾病的阳性体征 C全身检查的阳性体征3.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）A全腹压痛 B右上腹压痛 C右下腹麦氐点压痛4.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）A右上腹压痛 B右上腹压痛墨菲氐征 C全腹压痛5.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（ ）A我国临床医师的书写习惯B国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则 C原用的教科书6.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（ ）A出院诊断、更正诊断所替代B最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C不可以相互替代二、病历规范书写（18分）1.对主诉的正确理解是: （ ）A.症状加持续时间 B.体征加持续时间 C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间2.诊断疾病最基本最重要的手段是: （ ）A.详细的问诊 B.全面体检 C.实验室检查 D.心电图检查 E.影像检查3某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（ ）A非法行医B超范围执业C正常医疗行为D特殊情况E开展新技术4.病史的主体部分是: （ ）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史5.有关问诊不正确的是：（ ）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示6.问诊方法不正确的是：（ ）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问三、处方书写及管理办法（42分）1. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过（ ）A、1天 B、3天 C、5天 D、7天 E、9天2-6题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消2. 经注册的执业助理医师开具的处方（ ）3. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师（ ）4.试用期的医师开具处方（ ）5. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后（ ）6. 经注册的执业医师（ ）7-10题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量 D、7日用量 E、3日用量7. 处方一般不得超过（ ）8. 急诊处方一般不得超过（ ）9. 处方为开具（ ）10.处方开具后需要延长有效期，最长（ ）11-14题共用答案A、淡红色 B、淡黄色C、淡绿色 D、白色 E、黑色11. 儿科处方的印刷用纸应为（ ）12. 普通处方的印刷用纸应为（ ）13. 麻醉药品处方的印刷用纸应为（ ）14. 急诊处方的印刷用纸应为（ ）四、填空题：（6分）1.入院记录应在患者入院（）内完成，主治医师查房记录应在患者入院（）内完成。首志应当在患者入院后（）小时内完成。2.日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，病重患者至少（）天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少（）天记录一次病程记录。五、判断题：(5分)1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时（ ）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（ ）3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记（ ） 4.交（接）班记录、转科纪律不可代替阶段小结。（ ）5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签字。（ ）六简单题(11分)首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么？试题答案一、BACBBC二、DABBED三、BBCDEA DEABCDAB四1.24小时 48小时