心力衰竭新ppt课件

第二章心力衰竭heartfailure,1,讲授目的和要求,1、了解心力衰竭的临床类型，掌握心力衰竭病因和病理生理。2、掌握慢性心力衰竭的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗。3掌握急性心力衰竭的临床表现、诊断、治疗。,2,3,4,心力衰竭的定义,心力衰竭（heartfailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血流灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,5,心力衰竭的定义,心功能不全（cardiacdysfunction）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。,6,心力衰竭的类型,1.左心衰、右心衰和全心衰2.急性和慢性心衰根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为慢性稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰，如急性大面积心肌梗死、急性重症心肌炎、急性心脏瓣膜病、心律失常可导致急性左心衰，急性肺动脉栓塞是可导致急性右心衰。急性心衰的患者症状严重，血流动力学不稳定，严重时出现急性肺水肿或心源性休克。急性和慢性心衰是相对的。,7,3.收缩性心衰、射血分数中间值的心衰、舒张性心衰依据左心室射血分数(LVEF)区分，LVEF下降的心衰（HFrEF，LVEF900ng/L,75岁以上应1800ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200ng/L。2)有助于评估严重程度和预后:NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;1000ng/L提示长期死亡风险较高。住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅1.2，中青年更大。舒张功能不全时，E峰下降、A峰增高，E/A值2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP)12mmHg,38,心-肺吸氧运动试验,仅适用于慢性稳定性心力衰竭患者，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面有效。,39,诊断及鉴别诊断,诊断病因学诊断心功能评价预后评估,40,心力衰竭诊断心功能分级举例,扩张型心肌病左心室/心房扩大收缩性心力衰竭心功能级,风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰,高血压性心脏病舒张性心力衰竭,冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII级,41,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿,42,鉴别诊断,43,治疗目的,防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状、提高生活质量改善长期预后，降低死亡率与住院率,44,治疗原则,综合治疗1.原发病的防治2.调节心力衰竭的代偿机制，避免发展为失代偿阶段，拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构，减轻心脏负荷，增加心排血量。,45,46,(一)一般治疗方法,一、生活方式的管理1.患者的健康教育：健康的生活方式、平稳的情绪、规避诱因、规范用药，合理随访。2.体质量管理每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体量突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。记24小时出入量和每日体重。3.饮食管理.限钠:对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。限水:严重低钠血症(血钠265mol/L、血钾5.5mmol/L、低血压。,55,（1）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,56,（2）血管紧张素受体拮抗剂ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾,57,（2）血管紧张素受体拮抗剂ARB,58,（3）醛固酮受体拮抗剂,机制：阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善心衰的远期预后。适应证:适用于NYHAII-IV级的患者。所有LVEF35%,已使ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5mg，l次/d，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。注意事项:血钾5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。,59,（4）肾素抑制剂,阿利吉仑:该药是直接肾素抑制剂，可以阻断噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂导致的肾素反应性升高。最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。仍有待进一步研究。推荐的起始剂量为150mg，每日1次，对于血压仍不能完全控制的患者，剂量可以增加至300mg，,60,3、-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋，由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能，使之上调。可减轻心衰症状、改善预后、降低死亡率和住院率。注意事项：应避免突然停药。适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI均可应用；有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。,61,3、-阻滞剂,目标剂量：起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8(表5)，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化，症状的改善常在23月后，受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。靶剂量：清晨静息心率5560次/分，运动心率70次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）、重度急性心衰。,62,3、受体阻滞剂,63,4、正性肌力药（强心剂）,洋地黄类：地高辛、西地兰、毒毛花苷K非洋地黄类：(1)受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农短期应用于顽固性心功能不全。,64,4、正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATP酶1、正性肌力作用：促进心肌细胞Ca-Na交换，升高细胞内Ca浓度达增强心肌收缩力。2、电生理作用：抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最强。3、兴奋迷走神经：作用于迷走神经传入纤维增加心脏压力感受器的敏感性，可对抗心力衰竭时交感神经兴奋，减慢心率。4、作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。,65,4、正性肌力药物-洋地黄,适应证适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%仍持续有症状的心力衰竭患者，尤为适合伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩期心力衰竭，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压所致的慢性心力衰竭。已应用地高辛患者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。,66,4、正性肌力药物-洋地黄,应用方法:地高辛用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。静脉用西地兰控制房颤的快速心室率。禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死的24小时内、严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者未植入起搏器前、风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者。,67,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,68,毒性反应1.最重要反应是各类心律失常：由于心肌兴奋性过强引起。心电图ST-T为“鱼钩样”改变2.胃肠道反应：恶心、呕吐3.中枢神经的症状：视力模糊、黄视、绿视、倦怠影响洋地黄中毒的因素洋地黄中毒与地高辛血药浓度高于2.0ng/ml相关，但在心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全的情况下中毒剂量更小，安全窗很小。心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒。毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键，单发室早、度AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，如低血钾者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv。,洋地黄类药物毒性反应及处理,69,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时，连续使用72小时易出现耐药，长期使用增加死亡率。,70,5、扩血管药物,机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷适应症：仅用在伴有高血压、冠心病的心衰患者类型：,扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,禁忌症瓣膜狭窄和心脏流出道狭窄患者禁用,71,6、抗心力衰竭药物治疗进展,1)人重组脑钠肽(rhBNP)奈西利肽排钠利尿、抑制交感神经兴奋、扩张血管作用，适用急性失代偿心衰。2)左西孟旦钙离子增敏剂、钾通道激动剂，直接与心肌细胞的肌钙蛋白相结合，增加肌丝对钙的敏感性从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使冠状动脉和外周血管扩张，适用无低血压急性左心衰。3)伊伐布雷定选择性特异性窦房结If电流抑制剂，适用于窦性心律心衰患者，当“金三角”治疗达到目标剂量或最大耐受，但效果不佳且心率70次/分时或患者不能耐受受体阻滞剂。用法：2.5-7.5mg每日2次，从小剂量开始。4)AVP受体拮抗剂（托伐普坦）通过结合V2受体减少水的重吸收，因不增加排钠优于利尿剂，适用伴有低钠血症的心衰。5)血管紧张素受体-脑啡肽酶双重抑制剂（ARNIs）Sacubitril/Valsartan（沙库巴曲缬沙坦钠片LCZ696诺欣妥）,72,73,74,2019/11/20,75,（三）非药物治疗,1、心脏再同步化治疗（CRT）是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭。推荐CRT作为慢性心力衰竭治疗的I类适应症包括：经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF35%、NYHAIII或IV级、窦性心律时心脏不同步（QRS130ms）。2、左室辅助装置(LVAD)适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助治疗3、心脏移植顽固性心衰的最终治疗方法。4、细胞替代治疗干细胞移植,75,(四)舒张性心力衰竭的治疗,舒张性心力衰竭最常见肥厚性心脏病，治疗如下:1、积极寻找并治疗基础疾病2、降低肺静脉压限钠、利尿、小剂量静脉扩张剂3、受体阻滞剂减慢心率使舒张期相对延长、减轻心肌肥厚、改善心肌顺应性，控制基础心率50-60次/分.4、钙通道阻滞剂减轻心肌肥厚、改善心肌主动舒张功能，主用于肥厚性心脏病5、ACE/ARB抑制剂改善心肌及小血管重构，最适用高心病、冠心病6、尽量维持窦性心律7、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药,76,第二节急性心力衰竭,定义：是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。类型：急性左心衰急性右心衰非心源性急性心衰,77,急性左心衰竭严重程度分级,78,临床表现,症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克,79,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、症状、体征、实验室检查鉴别诊断：与支气管哮喘鉴别,80,治疗,（一）基本处理1、体位半卧位或端坐位2、吸氧立即高流量鼻管给氧，严重者呼吸机辅助。3、救治准备建立静脉通道、留置导尿管、心电监护、经皮血氧饱和度监测4、镇静吗啡3-5mg静脉注射,必要时每间隔15分钟可重复一次，共2-3次。老年人减量或肌注。5、快速利尿呋塞米20-40mg于2分钟静脉注射，10分钟内起效，4小时后可重复1次。6、氨茶碱解痉、增强心肌收缩力、扩张外周血管。7、洋地黄类药物毛花苷C（西地兰）,81,治疗,（二）血管活性药物1、血管扩张剂密切监测血压变化硝普钠、硝酸甘油、异舒吉、酚妥拉明、乌拉地尔