院感各种监测表汇总[1].doc

。导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁 4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 8.其他： 三、监测资料（院感科填写） 是否发生尿管堵塞：1否 2是 处理方法： 膀胱冲洗：否 是 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷 3.躁动 4.免疫抑制剂 5.WBC计数24小时2、手术中使用抗菌药物：是 / 否 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数3、手术后使用抗菌药物：是 / 否手术后抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否 感染日期： 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现：红 肿 热 疼手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它外科引流： 是 / 否 瘘管： 是 / 否 引流时间：病原学送检：是 / 否 病 原 学 送 检 情 况：送检日期送检方式标本名称 病原体药敏结果免拆线 拆线 拆线日期：切口愈合情况：甲 乙 丙出院后随访感染情况：有 / 无 感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙发生感染时间： 术后 天 调查日期： 年 月 日 调查者：细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌 凝固酶-葡萄球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆菌 肠球菌 肺炎链球菌 *其他新发病原体或不明病原体备注：检验科及时上报院内感染办公室 报 告 人： 报告日期：*医院医务人员职业暴露情况登记表科室： 姓名 性别：男女 年龄： 岁1.暴露时间： 年 月 日 时 分2职业 医生 护士 助产士 技师 行政人员 护理员保洁员 其他3.暴露方式 接触暴露：皮肤；黏膜针刺或锐器割伤其他方式： 4.暴露源：血液 体液 呕吐物 排泄物5.暴露程度一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)6.暴露锐器种类：空心针 实心针 其他器械7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是 否 不知道8.暴露发生时正在执行何种操作：拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他 9.暴露后局部处理：挤血 冲洗 消毒 未处理10.是否接受预防治疗 是 否11.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病 乙肝 丙肝 无感染 不清楚 其他 填写日期： 年 月 日 填表人 医院感染暴发报告登记表科室： 报告时间： 报告人：感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。*医院医院感染病例登记表登记日期： 年 月 日 登记人： 病历号： 入院日期： 年 月 日姓 名： 入院诊断：1、 性 别： 1、男 2、女 2、 年 龄： 3、 愈后：1、治愈 2、好转 3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室： 感染日期： 年 月 日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日 ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟科别： 手术名称： 泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1） 2） 3） 机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否手术医生： 病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学药敏试验： 1、是 2、否病原体名称青霉素G氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格*医院医院感染病例报告卡报告科室：病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性 别： 年 龄： 床号：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素：糖尿病 抗菌药物 泌尿道插管 动静脉插管肝硬化 慢性病 放疗 化疗 肥胖 免疫抑制剂人工装置 肿瘤 引流管 营养不良 WBC计数1.5109/L其它手 术手术名称：手术日期： 年 月 日切口类型： 感染诊断：1、2、感染部位：感染预后：治愈 好转 未愈 死亡病原学检查：是 否 标本名称：病原体：1、2、抗菌药物应用情况：药物名称： 剂量： 给药方式： 用药频数：应用时间：报告日期： 年 月 日 报告人：备注填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别：1.男 2.女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 (备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液5ml） 暴露持续时间：1.10分钟 2.10-30分钟 3. 30分钟戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次二、暴露源情况1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：男 女 年龄： 诊断：血清学检查情况： HBV： HCV： HDV： HEV：HIV： 梅毒： 其它： 不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(是 否 )2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是 否 )3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(是 否 )四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级 2级 3级暴露源头严重程度：轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗 10g qd 立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日 立即静注人免疫球蛋白50ml qd 其它 2.毒副作用：有 无3.肝功、肾功检查结果：六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1暴露后未感染病毒2暴露后感染病毒填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间： 年 月 日 尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 二、监测资料 膀胱冲洗：是 否 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 尿管堵塞：从未发生 曾发生 次抗菌药物使用种类、剂量、天数： 三、医院感染资料医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日易感因素：1、糖尿病 2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤 6、手术 7、WBC计数1.5X109/L 8、其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 是否每日评估留置尿管的必