EV71重症判断与治疗.ppt

EV71相关重症HFMD的判断与治疗,深圳市儿童医院何颜霞,EV71相关性HFMD病情的定义,国外定义：一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭,国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行),疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(15109/L)或显著降低(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。,国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,小儿危重患者的早期发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,1.年龄小于3岁；2.持续高热不退；3.末梢循环不良；4.呼吸、心率明显增快；5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6.外周血白细胞计数明显增高；7.高血糖；8.高血压或低血压。,EV71特点,较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别,EV71感染手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,手、足、口,HMFD的典型临床表现,重症可少皮疹或无皮疹,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎,多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高,70例神经受累患儿频见症状与体征,发热（99）四肢惊跳96%精神差或萎靡81%呕吐（63）嗜睡43%,腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%,70例神经受累患儿呼吸循环改变,呼吸急促40例（50）心动过速65例（81）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速血压升高40例（50）四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克,EV71脑干脑炎的主要表现,肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,脑干脑炎MRI影像,脑脱髓鞘病变MRI影像,EV71相关神经源性肺水肿,主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿）为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压呼吸急促或呼吸困难,例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。,例1：2008年6月2日14：17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,例1：2008年6月3日15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留,例1：2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大,例1：2008年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常,例2：2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著,重症死亡病例的特点,台湾资料：78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其712月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染国内报道3例重症死亡病例于病程34天出现神经系统症状体征病情加重后1214小时死亡死于肺水肿、肺出血,重症死亡病例的特点,新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高,重症死亡病例的特点,2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点临床特点与文献报道相似病情变化前均未诊断神经系统病变仔细询问病史：死亡前1219小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗,2009年深圳市死亡病例特点（1）,女，1岁发热1天，呼吸困难、口唇发绀2小时入院入院前1天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染”。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后复诊住院查体：T36C，P180次/分，R60次/分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率180次/分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。,2009年深圳市死亡病例特点（1）,血常规：WBC22.0109/L，N64.5%血GLU14.55mmol/L插入气管导管，见大量血性泡沫涌出入院1个半小时心跳呼吸骤停病情加重后3小时死亡,2009年深圳市死亡病例特点（2）,男，1岁2月发热3天，肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院发热最高38.9，呈阵发性，病程第2天呕吐1次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次，呼吸困难、口唇发绀、体温38.4，神志不清，到某院就诊,2009年深圳市死亡病例特点（2）,体格检查：T：38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三凹征（+），双肺大量大中水泡音，心率193次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失，病理征（-）,2009年深圳市死亡病例特点（2）,血常规WBC10.95109/L，N0.549血糖22.76mmol/L入院后40分钟心跳呼吸骤停自病情加重至死亡2小时,2009年深圳市死亡病例特点（3）,女，2岁发热2天，口唇发绀2+小时呈不规则热，最高体温超过39，某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院,2009年深圳市死亡病例特点（3）,体格检查：T38C，P180次/分，R42次/分，血压测不到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺少许湿罗音，心率180次/分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射血常规：WBC25.95109/L，N66.3%血糖16.92mmol/L,2009年深圳市死亡病例特点（3）,气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转入院4小时心跳停止病情加重至死亡6+小时,EV71相关重症HFMD的治疗,按临床表现分为4个阶段进行病例的管理和治疗肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）,EV71感染重症病例分期,阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎阶段2：神经受累阶段脑干脑炎脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛3B：低血压阶段4：恢复期心肺衰竭纠正,阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎,1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。,阶段2：神经系统受累阶段,1控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；,阶段2：神经系统受累阶段,4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,阶段3：心肺衰竭,1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；,阶段3：心肺衰竭,4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6.药物治疗。6.1应用降颅压药物；6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3静脉注射免疫球蛋白；6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；,阶段3：心肺衰竭,6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.7退热治疗；6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.9惊厥时给予镇静药物治疗；6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；6.11保护重要脏器功能。,阶段4：心肺衰竭恢复期,康复治疗,治疗中一些具体问题的思考,对抗病毒治疗的看法,卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见目前尚无得到肯定的抗病毒药物可试用的药物有利巴韦林、干扰素,关于激素的应用,用药的依据是基于抑制过度炎症反应使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助国内经验认为危重症需用大剂量,关于IVIG的应用,国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据国内经验认为危重症需用大剂量,对心血管支持治疗的看法,米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物儿茶酚胺类药物不宜用于交感亢奋阶段洋地黄类不宜作为正性肌力首选药物，但持续窦速超过230次/分，可用半量严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾伴低血压时可用儿茶酚胺类容量复苏不同于传统意义的感染性休克,米力农的药理作用和用法,磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.336.4）负荷量：37.550g/kgiv（1030min）维持量：0.250.75g/(kg.min)当循环好转后可逐渐减停总疗程一般为3-7d,呼吸支持,早期插管、插管指征与传统标准不同呼吸频率增快、呼吸困难胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称GCS8分休克复苏无效选择带套囊的气管导管小潮气量、较快频率、高PEEP,降颅压,经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第三阶段需要强有力降颅压措施降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素,深圳市儿童医院的治疗体会,2008.5.97.18共收治手足口病86例，符合卫生部重症标准病例80例最大年龄15岁，最小年龄37天，平均年龄1岁8月，年龄5岁75例（94）合并中枢神经系统病变70例（87.5）EV71感染48例，CoA165例脑干脑炎9例，6例并发神经源性肺水肿,病情分组,治疗方案,抗病毒治疗利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连抗生素：根据细菌感染征象，酌情使用头孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦或罗氏芬其他：对症重点监测项目：TRRHRBPGlu电解质,各组脱水剂、甲强及丙球使用情况,三种药物应用剂量及疗程,特殊治疗情况,机械通气5例安装临时起博器2例腹膜透析1例使用米力农6例机械通气参数：PEEP414CmH2O，PIP1020CmH2O，潮气量平均