曹志群教授治疗溃疡性结肠炎经验[J].doc

曹志群教授治疗溃疡性结肠炎经验孟庆坤（山东中医药大学2005级硕士研究生山东济南250014）【关键词】曹志群；溃疡性结肠炎；临床经验【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】溃疡性结肠炎（UC）是一种以结肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点的消化道疾病，临床上较为常见，迄今病因尚不明确。近年文献报道显示该病的发病率有明显增高的趋势，本病治愈难度大，且愈后又常易复发，并与结肠癌关系密切，已受到医学界的普遍重视。曹志群教授集20余年临证经验，认为UC的发病机理主要以脾肾亏虚为本，湿热瘀滞为标，其中尤以肾阳虚衰为本中之本，瘀血阻滞为标之主因。临床治疗多以温肾活血补虚为主，佐以清热利湿行气，应用大剂量的温肾健脾、益气活血之品，常收到满意疗效。兹总结其经验介绍如下。1.病因病机目前，UC中医辨证的规范性标准尚未确认，临床分型多样化，病因病机也不尽相同，临床上常根据全国溃疡性结肠炎研讨会制定的中医分型法（1），将本病分为四型：脾虚挟湿型、气滞血瘀型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型。然曹师认为，溃疡性结肠炎的致病因素多种多样，且各种病理产物之间常相互转化，互为因果，故切不可拘泥于一型而诊治。溃疡性结肠炎究其根本是整体属虚，局部属实，虚实夹杂的一类病证。其标在大肠，“湿、热、瘀、毒”为标证主因；其本在脾肾，而以肾阳虚衰为本中之本。1.1湿热瘀滞为标，瘀血阻滞为标之主因溃疡性结肠炎的发生常因感受外邪或饮食不洁，致脾失运化，胃失摄纳，水谷精微运化失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞郁结于肠中，而致肠中络脉不畅，日久湿从热化，湿热熏蒸，壅滞肠间，搏结气血，肠道传导失司，脂络受伤，气凝血滞，腐败成疡，化为脓血，而痢下赤白，气机阻滞，腑气不通，故腹痛、里急后重。脓血下泄，日久气血不足，更加无力运化水谷精微，使络脉不畅，瘀结不通，不通则痛，而致腹痛。沈氏尊生书曰：“大抵痢之病根，皆由湿蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病。”或由内伤情致，忧思恼怒，肝木克脾土致脾胃损伤，郁久化生湿热，蕴结肠中，壅滞脉络，血腐肉败而成脓血便。正如秦氏所说:“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤则转输失职，日饮水谷不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则泣，气凝血泣，与稽留之火谷互相胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣。”(证因脉治痢疾)从上可以看出，UC溃疡形成的基本病理变化为气虚、气滞、寒凝、热灼等诸邪与肠间气血相搏，瘀滞肠中，肠络失和，血败肉腐，内溃成疡，而见脓血便。其主要病理因素为瘀血。瘀血不去，新血不生，肠络失养，瘀血越甚，气血愈虚，病程迁延，缠绵难愈。实验研究发现，溃疡局部多有微循环障碍，许多报道（4），用活血化瘀药物治疗UC，多收到满意疗效。1.2脾肾亏虚为本，肾阳虚衰为本中之本本病的发生多是由于饮食劳倦、思虑久病、失治误治等之后，致脾气受损；或是素体脾胃虚弱，不能职司运化，水湿停聚，或从热化，或从寒化，致湿热或寒湿中阻，清气不升，浊气不降，清浊相乱，混杂而下，流注肠间而致泄泻。久泻则致脾虚，不能化生水谷精微，气虚不能帅血运行，气虚血瘀，与湿热或寒湿之邪相互搏结，迫于大肠，壅滞气机，致传导失司，肠络失和，而脂膜受损，血败肉腐，内溃成疡，倾脂刮膜，下痢赤白。景岳全书泄泻曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”肾为先天之本，中寓肾阴肾阳。肾阳乃全身阳气之根本，温煦脾脏，使脾气得以健运，水谷精微得以运化输布。若因先天不足或后天因素伤肾,使肾阳受损,命门火衰,则不能温煦脾土，致使脾阳不振,大肠滑脱不固。而脾病日久，则会损及肾阳，两者互为因果，从而导致脾肾双亏。正如景岳全书泄泻指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以大便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”实验研究发现（2，3），本病发作期常伴有机体免疫功能低下，如淋巴细胞转化率、补体C3免疫球蛋白等指标均有变化意义，而肾阳虚与免疫功能低下密切相关，通过温肾佐以健脾药物的治疗，免疫功能提高，症状得到了改善，进一步反证了肾阳亏虚在本病发病中的根本作用。2.治法方药曹师依据溃疡性结肠炎脾肾亏虚为本，湿热瘀滞为标的病机特点，临床确立以温肾活血补虚为主，佐以清热利湿行气为其治疗大法。自拟方药如下：鹿角霜30g黄芪60g仙鹤草60g炒乌梅10g炒地榆20g椿根皮15g白芨12g赤石脂30g肉豆蔻10g炮姜6g薏米15g败酱草30g红藤20g补骨脂10g。2.1重用补虚活血之品临床上，曹师擅用大剂量的黄芪、仙鹤草以达到健脾补虚、益气活血之效。黄芪味甘微温，功能补中益气，主治脾虚泄泻，脱肛，气虚血脱及一切气衰血虚之证。别录：“腹痛，泄痢，益气，利阴气。”日华子本草：“助气壮筋骨，长肉补血肠风，赤白痢，。”本经逢原：“补肾脏元气不足。”药理研究，本品可显著提高机体免疫功能。仙鹤草味苦辛性平，入肺肝脾经。功能止血健脾。主治便血、赤白痢疾及劳伤脱力等。滇南本草：“治日久赤白血痢”。百草镜：“下气活血，痢，肠风下血。”实验研究，本品有抗菌抗炎作用，其消炎作用在于仙鹤草中含有能生成缩合型鞣酐的鞣质的收敛作用之故。方中败酱草可祛瘀解毒、消痈排脓，为治疗肠痈之要药，配合薏米有薏苡附子败酱散之意；红藤活血止痛、解毒消痈，主治肠痈腹痛。炒地榆、白及、椿根皮可凉血止血、收敛止血。众药与黄芪、仙鹤草配伍，共凑补虚活血、消痈止血之功，使脾运健旺，助气行血，瘀血去而新血生，从而促进溃疡愈合。2.2善用血肉有情之品曹师倡用血肉有情之品来温补肾阳。这些有情之品可以补助人的精、气、神三宝,填补人体之下元，达到调整阴阳、补益气血、益精填髓之目的。叶天士认为:“血肉有情，栽培身内精血。”因溃疡性结肠炎患者多痢下赤白脓血，赤为血，白为气，气血耗伤，日久损及肾阳，造成脾肾虚寒，气血亏耗，故而最宜用血肉有情之品补之。然血肉有情之品多味厚、滋腻、碍胃，故临床上曹师常选用温而不燥、滋而不腻的鹿角霜作为首选药。鹿角霜味咸性温，入肝肾经。功可补虚助阳。主治肾阳不足之腰脊酸痛、脾胃虚寒、呕吐食少、滑泻下痢及崩漏带下等。本草汇言：“收涩止痢”。本草新编：“止滑泻”。本经逢源：“治脾胃虚寒，食少便溏，胃反呕吐。”本草经疏：咸能入血软坚，温能通行散邪，故主恶疮痈肿，逐邪恶气，及留血在阴中，少腹血急能，折伤恶血等证也。”肾阳充足则脾运健旺，湿浊得以清化，气充得以运血，气血津液畅运无阻，病证乃除。与方中炮姜、肉豆蔻、补骨脂配伍，有四神丸之意，共奏益肾健脾、涩肠止泻、温中止血之功。实验研究，鹿角霜还含有多种氨基酸、微量元素、蛋白质及激素样物质，可增强人体机能，促进疮口愈合。2.3佐以清化理气之品内经云:“留者攻之”。曹师认为治疗本病应在扶助正气，活血祛瘀的前提下，还要荡涤攻除稽留于胃肠的“寒、热、湿、毒”之邪，推陈致新，方能铲除病灶，获邪去正安，恙归坦途之功。故方中用炮姜以温中散寒止痛；薏米健脾渗湿、清热排脓；椿根皮、败酱草、红藤清热解毒、燥湿止泻。炒地榆、白及、赤石脂解毒敛疮生肌。众药相合，既可温肾活血、补虚散寒，又可清热化湿、凉血止血、涩肠止泻、解毒敛疮，使活血而不伤正，止泻而不留邪，消补兼施，寒热并举，每获良效。3.病例举隅孙某某，女，49岁，农民。于2006年5月30日初诊。患者反复左下腹疼痛，伴黏液脓血便2年余。曾到某医院就诊，肠镜检查示：溃疡性结肠炎。予柳氮黄吡啶、消炎止泻、激素等药物治疗，病情控制不佳，遂来我院求诊中医。症见：大便日5-6次，粘液带血便，肛门下坠感，排气多，排气后舒，小便正常，纳差，嗜睡乏力，舌淡红，边有齿痕，苔黄垢，脉沉弦。治宜健脾温肾，清化湿热，祛瘀生新。药用黄芪45g仙鹤草45g炒乌梅10g炒地榆20g椿根皮15g白芨12g赤石脂30g白芥子2g炮姜6g秦皮15g薏米15g败酱草30g红藤20g补骨脂10g焦三仙各20g，水煎服。另用福路宁、欣络维及鸦胆子油乳灌肠，每日一次。一月后复诊，大便日3次，脓血便明显减少，纳食增，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦弱。证治同前，并加强健脾利湿、调气和血之功，上方去白芥子、椿根皮，改仙鹤草60g，薏米30g，加冬瓜仁30g、白芍30g、肉豆蔻10g，水煎服。并继续配合灌肠。又一月后来诊，大便日1-2次，时成形，少量脓血，腹痛消失，纳食可，乏力，有时腰痛，舌淡苔白，脉沉。前方去秦皮、红藤、焦三仙、肉豆蔻，加用鹿角霜30g、炒槐米20g、白头翁30g，水煎服。灌肠方改用锡类散。前后治疗4个月后，患者症状消失，CF示：肠道无