护理核心制度.docx

分级护理制度特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。抢救工作制度一、 各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。二、 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。三、 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。四、 参加抢救人员应全力以赴、分工明细、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。五、 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。六、 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。七、 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。八、 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。九、 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。十、 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。护理文件书写与医疗文件管理制度一、 护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。二、 护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。三、 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。四、 体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。五、 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。六、 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。七、 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。八、 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。九、 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。十、 病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。护理病例讨论制度一、 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。二、 护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关 联合举行。三、 护理病例讨论要求1、 讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、 讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。四、 护理病例讨论重点1、 讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、 讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3、 病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。 护理查房制度1、 护理业务查房：护理部每季度组织全院性护理业务查房一次；病区护士长每月组织本病区护理人员业务查房一次。2、 护士长夜查房：护理部每周组织护士长夜查房一次，按查房内容详细检查登记。3、 行政查房：由院长率领，护理部召集护士长参加，每月一次，内容，包括：行政管理，护理质量，护理安全、病房管理、医院秩序、卫生清洁等，查房结束后，详细记录工作质量，存在的问题及解决措施并督促，检查落实情况。4、 教学查房：对实习、进修护士进行以教学为目的的查房，结合护理病例进行讨论、示教和讲课，每月一次，由各科护士长安排。 护理会诊制度一、 护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科 室难以解决时，可请求他科或者多科进行护理会诊，共同分析、 研究、提出解决措施。二、 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。三、 护理会诊种类1、 会诊科室：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊应在会诊单上注明“急会诊字样被邀请人随请随到。2、 疑难病例会诊：经过科内，科间仍不能解决，需要进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3、 院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送到护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊查对制度 一、医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。6、护士长组织每天大查对医嘱一次，并做好记录。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。6、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。输液记录单放在病人床尾，更换液体时要注明更换药物名称、时间、配药者，并签全名，输液完毕由查对者签全名。三、输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。4、输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。输血时要注意观察，保证安全。5、输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术查对制度1、进行手术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。核对者签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。六、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒灭菌日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。值班、交接班制度一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱提示本，护理记录单，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告、护理记录单及各项文字记录单，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到各种护理记录上要写清，交班报告口头要讲清，病人床头要看清，如交待不清不得下班。六、交班内容1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后