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动脉粥样硬化,阜外心血管医院门诊主任-向菊兰,主要内容,心脑血管病现状 冠心病的治疗 病例分享,1. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6; 2. 中华神经科杂志, 2010. 43(2): p. 154-160. 3. 中国心血管病报告, 2008-2009.P.85,心脑血管疾病,新发患者,现存患者,150-200万/年,卒中,新发患者,200万,现存患者,50万/年,冠心病,我国居民健康 “头号杀手”,9590 人/天,死亡,约3/4丧失劳动能力,3/4,700万,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, /en/,冠心病流行病学,发达欧美国家 心血管疾病死亡率居首位 死亡人数40-50%,在我国 冠心病死亡率位居第2位 患者总数2700万以上 每年新发病大约100万 每年约260万人死于心脑血管疾病 平均每13秒有一人因此死亡,动脉粥样硬化斑块 心脑血管病的关键环节,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,10岁开始,30岁开始,40岁开始,内皮受损、脂质沉积,平滑肌细胞和胶原,血栓 出血,50岁开始,高危因素,斑块,CV事件,脑梗死,冠心病,诱发AS斑块破裂的可能原因,斑块破裂,内因,外因,纤维帽薄,较大的脂核,斑块周围动脉的正性重构,炎性细胞浸润,斑块内新生血管增加,易损斑块,遗传,交感神经兴奋,各种诱发因素 血压,血栓形成能力,外在力学因素,冠心病的发病原因,危险因素 持续存在 （高血压、高脂血症、高血糖、吸烟、肥胖、少动、压力过大等）,30% 狭窄,无缺血，轻中度狭窄,稳定性斑块破裂愈合,90% 狭窄,慢性缺血,高风险斑块, 缺血, 50% 狭窄,急性血栓形成,狭窄迅速进展,高风险斑块成像 斑块负荷，连续进展 缺血测试（FFR，无创） 斑块成分 WSS ? 斑块内出血,病理学改变对斑块治疗策略的提示,外膜,稳定型斑块（病变）,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (可伸缩型),外膜,lipid core,脂质核,不稳定型斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,Everybody has athero-sclerosis, the question is who has vulnerable plaque,易损斑块是AS急性心血管事件发生的 众多链条中最薄弱的一环,Zhang C, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007,27:1760-1767,每个人都有动脉粥样硬化，问题是谁有易损斑块,积极干预危险因素 仍有近60%的患者AS斑块在进展,J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922 Stroke. 2010;41:1193-1199,1,686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素。B超检测颈动斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访2.51.3年,注：危险因素的定义：降压、降脂、降糖、抗凝等,斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍,冠心病带来多大危害？,急性冠脉综合征（包含不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）患者斑块不稳定，会随时破裂导致血栓形成，复发和死亡风险高 长期随访发现，急性冠脉综合征患者有2/3以上死于出院后,反复住院,必须接受介入或外科手术,出现并发症,生活质量下降,死亡,ESC SCAD治疗策略 简化流程+多靶点干预,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,缓解心绞痛症状 预防事件 生活方式管理 危险因素控制 +患者教育 药物治疗 阿司匹林 他汀类 考虑ACEI或ARBs 中药,危险因素 控制达标,转变治疗模式 从危险因素控制达标到靶向治疗动脉粥样硬化,靶向治疗动脉粥样硬化,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:1193-1199.,J. David Spence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的门槛，那么众多患者将失去斑块逆转的机会,保护内皮功能 抑制斑块形成,降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径,防止斑块破裂 抑制血栓形成,阿司匹林,AHA/ACC,Circulation,2006.5,他汀类,防止心脑 血管事件,抑制动脉粥 样硬化形成,他汀显著降低各类人群心脑血管事件,3.9年 （提前2年结束）,3.3年 （提前2年结束）,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,强化降脂后仍有事件发生，且副作用明显,Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504 LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435 Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445,肌痛 表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高 肌炎 有肌肉症状，伴CK升高 横纹肌溶解 有肌肉症状，伴CK显著升高10ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿,强化降脂仍有心脑血管事件发生,他汀类副作用持续受到关注,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,BMJ 2002;324:71-86,287项随即对照研究，n200,000,ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者,阿司匹林抵抗（Aspirin Resistance）： 规律服用治疗剂量阿司匹林的情况下，不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 阿司匹林抵抗后果严重 阿司匹林抵抗在人群中的发生率为8%45% 阿司匹林抵抗者高危结果发生率高出1.8倍，发生心肌梗塞危险性增加2倍，心血管死亡危险性高出3.5倍,阿司匹林抵抗发生率高，后果严重,J Neurol Sci. 2005; （229-230）: 163-169.,动脉粥样硬化治疗策略的新转变 血液保护血管保护,传统治疗模式危险因素干预 心血管事件未被有效消除 治疗模式突破阻止或逆转斑块进展 治疗“动脉”而不仅是“危险因素”,危险因素干预（血液保护） 血管管理（血管保护）,J. David Spence, et al.Stroke. 2010;41:1193-1199,病例1,患者男性，51岁，因“突发胸部酸痛13小时”入院 与劳累无关，右胸部酸痛,呈持续性,程度能忍受,无 伴憋气及呼吸困难，无伴咽痛及左上肢麻木等，无 发热及咳嗽，服用复方丹参片后无效. 既往：体健,查体：体温：36.30，脉博：59次分，呼吸：20次分，血压：116/68mmHg。神清，双肺未闻及罗音，心界不大，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，各生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。,病例二,化验： 血常规：WBC10.76109/L，N 74.7%， 电解质肾功：K+ 4.3mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl- 107mmol/L Glu 5.7mmol/L，BUN 4.8mmol/L，CRE 63umol/L， 心肌酶:ALT 47U/L AST 64U/L LDH 231U/L CK 713U/L CKMB 81.7U/L。 心肌损伤标志物：CK-MB 39.2ng/ml，MYO 17.62ng/ml，TNI 2.74ng/ ml。NTproBNP 205.6 ng/L， 血脂：TG：2.55mmol/L，TC 4.7mmol/L，LDL2.46mmol/L,心电图：窦性心律，心率62次/分，大致正常。,UCG:未见异常， 颈动脉超声：左侧颈动脉内中膜不规则增厚， 腹部超声：未见异常 胸部X线：未见异常,诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 高血压2级（极高危组） 高脂血症,冠脉造影，结果示：前降支近段不规则，回旋支近段可见85%弥漫性狭窄，右冠脉未见明显狭窄，造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支病变（累及回旋支）。干预回旋支，于回旋支置入2枚药物支架,图像,病例,治疗： 阿司匹林：100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 单硝酸异山梨酯 50mg qd 阿托伐他汀 40mgqd 比索洛尔 2.5mg qd 苯磺酸氨氯地平 5mgqd 厄贝沙坦 150mg qd,谢谢！,病例2,陈某，女性69岁。因“反复头晕10余年，加重一周”于2015年6月12日就诊 10余年前反复出现头晕，测血压最高达到180/100mmHg，诊断为“高血压病3级”，近一周来患者感头晕较前明显加重，遂来就诊。 既往史：既往有腔隙性脑梗塞史，否认其他慢性病史,体格检查,神志清楚，体型正常，身高164cm，体重65Kg. 血压140/80mmHg. 两肺呼吸音清，未闻及干性啰音。心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。,实验室及辅助检查,血常规，血糖，血脂：正常。 肝肾功能：正常。 心电图：窦性心律。 心脏彩超：左室舒张功能欠佳，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。 颈部血管超声：左侧颈总动脉分叉处粥样斑块形成（软斑) (0.51*0.12cm) 双下肢血管超声：双侧腘动脉硬化症，双侧股动静脉，腘静脉未见栓塞 头颅CT：两侧基底节区及放射冠区少许腔梗。,初诊时颈部血管超声,诊断,1.高血压病3级（极高危） 2.左侧颈动脉粥样硬化斑块（软斑） 3.腔隙性脑梗塞,治疗,阿司匹林0.1*30# 晚一片 厄贝沙坦氢氯噻嗪 早一片 氨氯地平 早一片 通心络胶囊4# tid,治疗5个月后病情,血常规，血糖，血脂：正常 肝肾功能：正常。 心电图：窦性心律。 颈部血管超声：双侧颈动脉血流通畅。,治疗5个月颈动脉超声,讨论,随着社会环境，生活方式的改变和人口老龄化的发展，心脑血管疾病是当今世界上威胁全球人类健康与生命的头号杀手，其发病率和死亡率已超过恶性肿瘤而跃居世界第一。动脉粥样硬化不稳定斑块的破裂是导致急性心肌梗死，缺血性脑卒中最主要的病理基础，而颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现。 动脉粥样硬化累及全身，危害巨大。,讨论,颈动脉粥样硬化（CAP）根据其性质分为稳定斑块和不稳定斑块。CAP有稳定转变为易损的过程中，慢性炎症，免疫，血栓形成，损伤反应等不同环节起重要作用。 研究证明在发生粥样硬化斑块破裂的纤维帽局部有大量活化的泡沫细胞，巨噬细胞，对粥样硬化斑块脂质中心的扩大，纤维组织完整性的破坏及细胞外基质的降解均有影响，揭示了炎性因素可能是造成斑块不稳定，斑块破裂的促发因素。,讨论,动脉受样硬化斑块属于中医“於证”“痰证”，“脉痹”范畴。高血脂症，动脉粥样硬化发生的根本原因是中老年随着年龄的增长，元气渐衰，脏腑功能活动渐弱。气虚无力推动血液运行，血流不畅，久而为於：气虚运化无能，膏粱厚味无以化生气血精微，而变为痰浊，痰瘀结交，阻滞脉道，故发本病。,讨论,通心络胶囊由人参，水蛭，土鳖虫，全蝎，赤芍，蝉蜕，蜈蚣，檀香，奖项，乳香，酸枣仁，冰片组成。 具有益气活血，通络止痛，用于冠心病心绞痛属心气虚乏，血瘀络阻证，症见胸部憋闷，刺痛，绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。,讨论,水蛭：咸苦，平，有毒。首见于本经：“