医院病案管理与医疗保险的关系

医院病案管理与医疗保险的关系从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据1。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐2。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。1医院病案管理与医疗保险工作的关系病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等3。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系4。2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了医疗机构病案管理规定，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件5。而部分医院却迟迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致保险公司无法及时获得病案信息。3提高医院病案管理质量的对策3.1实行病人就诊实名制。在病人就诊尤其是办理住院手续时，要求其出示身份证，以明确其真实身份，避免出现“张冠李戴”、冒名顶替等情况。病案信息中详细记录病人的姓名、年龄、性别、地址、身份证号码等个人信息，并与身份证进行核对，录入医院电子病案管理系统中，以实现资源共享，方便保险公司核查投保者的个人信息。3.2实行病案号终身制。同一个住院病人，一旦住院，就必须使用其初次住院的住院号，并将该病人的全部住院病案整合在一次进行统一保管，以确保病案信息的连贯性与完整性。如此操作，有助于保险公司对投保者的健康状况及治疗情况进行全面的了解，进而予以合理、快速的理赔。3.3完善病案质检制度。医院应严格要求临床医生对病案进行规范化书写，以确保其质量。病案室回收病案时，应核查病案首页的完整性，并将首页与病案内容进行核对，确保二者内容相符，一旦发现错误则及时退回相应科室进行修改。病案室应严格执行病案检查制度，定期对病案进行检查，同时加强病案储存与保管，避免丢失。3.4完善病案借阅制度。医院病案室应严格参照医疗机构病案管理规定中有关病案借阅、复印或复制的相关规定完善病案管理制度。尤其是对保险公司查阅投保者病案应作出明确规定：申请者若为保险公司，应提供保险合同复印件、承办者身份证明、投保者同意的法定证明材料，且必须由负责医疗服务质量监控部门审批后方能借阅。3.5加强对病案资料的保护。医护人员与病案管理者应全面认识到提高病案质量以及加强病案管理的重要性与必要性，并在各自的工作中严格遵守职业规范，实事求是，真实地在病案中反映病人的实际情况。尤其是病案管理者，应加强对病案资料的保护，避免任何人对其进行涂改、毁坏、伪造、窃取，以确保病案内容的真实性、完整性。3.6提高医务人员的法律意识。医院应定期