急性心肌梗死规范化急救流程对预后的影响.doc

急性心肌梗死规范化急救流程对预后的影响 林欣庚陈怡凯 【摘要】目的 探讨规范化急救措施对急性心肌梗死患者再灌注治疗的预后影响。方法按照急性心肌梗死院前及住院规范化治疗流程，对确诊的急性心肌梗死患者136例进行回顾性分析，规范抢救措施延伸到包括院前急救、转运过程，以及入院后再灌注治疗。对于症状出现在12h内的患者，直接经皮冠状动脉介入治疗，对于不愿选择经皮冠状动脉介入治疗且ST段抬高者行溶栓治疗。结果采用规范化流程行急救措施，患者总死亡率为8.8%，除外放弃抢救而死亡的患者，则死亡率为7.4%，均低于10.1%的卫生部xx年急性心梗住院期间死亡率。结论较短的发病至入院及入院至再灌注时间，可提高急性心梗患者救治成功率，降低病死率。 【关键词】急性心肌梗死规范化急救流程 急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)发病急骤，病情凶险，容易并发恶性心律失常，病死率较高，是临床常见的急危重症之一。随着我国老龄化社会的到来，心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势。中国关于经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）指南指出6，对于高危患者，早期PCI优于保守治疗，越高危的患者越应尽早行PCI治疗，且PCI能有效降低急性心梗总体死亡率，并明确强调，死亡风险的降低与发病时间以及进门-球囊扩张（Door-to-Balloon）时间明显相关。这给我们临床救治提出了挑战。如何在最短时间内判断心梗并给予规范快速的救治，是摆在医务工作者面前的重大课题。我院从xx年5月xx年10月共收治心梗136例，采用规范化流程行急救措施，缩短发病至入院时间以及入院至在灌注治疗时间，取得了较好的效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1回顾性分析 xx年5月xx年10月在我科确诊的AMI患者136例,男89例，女47例;年龄3588岁，中位年龄(56.32.8)岁。其中有典型心前区压榨样疼痛伴左前臂放射的患者92例，胸部不适伴上腹部疼痛21例，左肩胛区及左上肢麻木疼痛患者5例，仅有胸闷气短、出冷汗表现的患者3例；仅胸闷不适，但可行日常活动者15例。既往有原发性高血压病史患者78例，有冠心病史患者102例，有糖尿病史患者36例。有肺源性心脏病史患者19例。急诊行心电图分析示下壁梗死47例，广泛前壁梗死53例，前壁梗死12例，前间壁梗死11例，正后壁梗死7例，无Q波心肌梗死6例。所有患者中，起病至入院时间为215h，平均5.7h，其中院前急救时间为13.5h，平均2.5h；入院至实施再灌注治疗（未实施者除外）时间为1.56h，平均3.2h。抢救成功患者中，起病至入院时间为27h，平均3.8h，其中院前急救时间为13h，平均2.2h；入院至实施再灌注治疗时间为1.56.0h，平均2.6h；入院至溶栓时间1.54.0h，平均2.0h；入院至PCI时间为2.56.0h，平均3.8h。死亡患者中，起病至入院时间为415h，平均为6.8h，其中院前急救时间为1.53.5h，平均3.4h；入院至死亡时间为2.08.5h，平均4.8h。 1.2AMI诊断标准 AMI须最少具备以下标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；胸痛时间大于30min；心电图的动态演变；血清心肌标记物浓度的动态改变1。 2AMI的临床急救 2.1院前急救 现场接诊患者时，应对所有怀疑有心肌梗死患者行平卧休息，行常规12导联心电图检查，如出现Q波及ST段抬高者立即予肠溶阿司匹林300mg嚼碎口服，高流量吸氧46L/min，并绝对卧床。对于疼痛剧烈者立即给予吗啡、哌替啶、地西泮等。尽快建立静脉通道，保持输液通畅，应用生理盐水缓慢静滴，防止加重心脏负荷。对于血压尚可患者给予静脉滴注硝酸甘油。同时，准备好球囊面罩、气管插管、除颤仪等，抽取肾上腺素备用。对于现场心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏及电除颤等急救措施，同时急送到医院治疗。转运过程中，详细询问病史，包括发病时间、胸痛特点、持续时间、心源性休克症状，复查心电图观察ST段是否出现动态演变，监测生命征评估血流动力学是否稳定，拟初步诊断。急性心肌梗死诊断明确者，予告病重，向患者及家属说明病情及溶栓治疗、冠状动脉介入治疗等再灌注治疗方法，减少签署治疗同意书的犹豫和延误，电话联系心内科、介入科做好术前准备。预判转运时间，若转运时间超过3h，经患者及家属同意，可考虑于转运过程中开始溶栓治疗。 2.2院内急救 入院后开启绿色通道，简化入院流程。所有患者绝对卧床休息，对于心力衰竭患者行半坐位或坐位。立即给予心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、心电变化；争取入院10min内完成首份常规18导联心电图检查，以发现和排除后壁心肌梗死，定时复查心电图（完成2份以上）。抽血急查心肌酶谱，特别是肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I），另外行血常规、血沉等常规检查。高流量46L/min持续吸氧。对于烦躁疼痛患者给予止痛镇静。对发病12h内的患者，立即联系介入室及心血管介入团队，入院后10min内由拥有心脏介入资质医师急会诊，确诊急性心肌梗死并无介入治疗禁忌者，立即口服氯吡格雷300mg，争取入院90min内行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），PCI治疗后应用氯吡格雷一年，同时口服阿司匹林。对于不愿选择PCI患者争取入院30min内行溶栓治疗，包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），具体根据患者情况调整剂量。按照文献2标准，溶栓再灌注指标：溶栓2h内胸痛明显缓解；溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段下降50；溶栓2h内出现短暂的再灌注心律失常；肌酸磷酸激酶高峰前移至16h之内，CK-MB高峰前移至14h。以上4条标准中符合2条或者2条以上者判断为血管再通，但仅有和者除外。对于出现心律失常者给予对症处理，如频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射,继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮300mg静脉注射。阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔或胺碘酮静脉注射。对于心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应立即予直流电同步电转复。对于低血压的心源性休克者，经补液扩容治疗仍未改善，则予静脉滴注多巴胺等正性肌力药物稳定血流动力学。对于心跳、呼吸停止者给予气管插管、心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、电除颤，并给予急救药物如肾上腺素等。护理方面，予病重护理，保持病室安静，向患者及家属解释病情，不刺激及随意搬动患者，进行冠心病二级预防健康宣教，对于疼痛明显者给予止痛或镇静3。 3结果 本研究中，所有136名患者中，实施再灌注治疗113例（83.1%），其中行PCI89例（65.4%），溶栓24例（17.6%），出现心跳、呼吸停止并进行心肺复苏、电除颤、气管插管等有创抢救措施者共20例（14.7%），其中成功复苏并存活10例（7.4%），院前抢救死亡2例（1.5%），院内抢救死亡8例（5.9%），放弃治疗并死亡2例（1.5%），抢救死亡率（10例，7.4%）、总死亡率（12例，8.8%）均比卫生部公布的xx年城市医院急性心肌梗死住院期间病死率（10.1%）低。本研究中，死亡患者与抢救成功者比较，死亡患者的发病至入院时间（平均6.8hVS3.8h）、院前急救时间（平均3.4hVS2.2h）均显著较长。入院至实施再灌注时间，PCI对比溶栓治疗（平均3.8hVS2h）所需时间仍较长。 4讨论 急性心肌梗死往往发生于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的基础上，多由于某些诱因导致不稳定斑块破裂或溃疡，形成血栓完全或不完全阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。随着老龄化社会的到来，及社会压力的增大，心肌梗死的发病率逐年增高。AMI发病急骤，病情凶险，病死率较高，必须争分夺秒救治。我院接诊患者大部分是老年患者，多数伴有基础性疾病，如冠心病、心衰、糖尿病等，一旦发生AMI，治疗上较为棘手，救治不及时、治疗方法不当常常危及患者生命。既往较多患者往医院运输过程中死亡。因此，对AMI的快速规范治疗，并将抢救措施延伸到急救现场，是AMI救治的必然趋势，院前急救相当大程度上决定了AMI的预后和转归。PCI是实施再灌注治疗首选措施。PCI存在普通人群知识普及、接受程度、经济支付能力等非医学因素影响。入院后实现急诊科、心内科、介入科、出入院办多科室协作，尽快实施PCI治疗，缩短发病至入院以及入院至再灌注时间（Door-to-Balloon时间）6，是提高抢救成功率的关键之一。我院救治急性心肌梗死患者的流程也表明，救治不成功的死亡患者，其发病到入院的时间要长于救治成功的患者（平均6.8hVS3.8h），且死亡患者其入院至再灌注时间也长于救治成功的患者（平均3.8hVS2h）。清楚表明通过规范化救治而达到时段救治时间，可以降低死亡率。xx美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南建议院前急救常规给予患者绝对平卧，吸氧，建立静脉通路，常规阿司匹林300mg口服。对于伴快速心律失常的患者给予胺碘酮输注4。大大改善了患者的症状，为进一步治疗赢得了机会。入院后，根据病情采用溶栓，PCI等可有效地使梗死相关冠脉再通，尽最大可能保护受损心肌，避免心肌进一步损害，从而维护心脏功能，使患者的救治成功率有了较大提高。因此，对目前急诊科或心内科医师进行正规的AMI救治培训，包括院前救治、心肺复苏、电除颤、气管插管、心血管常规药物治疗等，以及发病后的急救系统和PCI快速通道的顺畅，以达到快速、规范，能够大幅度改善AMI患者预后，降低AMI患者死亡率5-6。 参考文献 1中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管杂志,200l,29(12):707. 2中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案J.中华心血管病杂志,1996,24(5):328-329. 3中华心血管杂志编委会,中华心血管病杂志委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南J.中国实用乡村医生杂志,xx,20(4):9-16. 4AmericanHeartAssociation.xxAmerica