手术部位感染预防与控制新.ppt

手术部位感染预防与控制,The Prevention of Surgical Site Infection (SSI) 重庆市第五人民医院手术室 周容,SSI的基本概念 SSI的发病机制及危险因素 SSI的预防策略,SSI的变迁,在Lister于19世纪中叶引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为“伤口感染”。 美国疾病控制中心（CDC）为便于院内感染的全面调查，曾将“伤口感染”统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等。 1992年美国CDC更新“伤口感染”的定义，提出“手术部位感染（SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。,手术部位感染的定义及分类,手术部位感染的种类 表面切口感染 深部切口感染 器官或腔隙感染 有植入物的手术一年后发生的感染也属于手术部位感染,切口浅层组织的SSI,器官/腔隙的SSI,切口深层组织的SSI,SSI的分类,手术切口分类 类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,我国医院管理评价指南(2008年版) 对清洁手术切口感染率作如下规定,1.5%,指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一： 1切口浅部组织有化脓性液体。 2从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。 3具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、 发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。,切口浅部组织的SSI,下列情形不属于切口浅部组织感染： 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔隙 部分。 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征 之一： 体温 38； 局部肿胀疼痛或压痛。 3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口 深部组织脓肿或其它感染证据。 4.同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织 感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为 深部组织感染。,切口深层组织的SSI,感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一： 1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌。 3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发 现有脓肿或感染的其它证据。,器官腔隙的SSI,*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,外科部位感染,占整个住院病人院内感染总数的1416。 院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎。 38的院内感染均与外科部位感染有关。 外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染。,中国的SSI发生率,对我国193所医院的调查资料显示：总院内感染率为5.22%，其中SSI是造成院内感染的第三位原因。,吴安华, 等. 中华医院感染学杂志. 2002;12(8):561-3.,SSI延长了术后的住院天数,Yoshinobu Sumiyama: Surgery Vol. 61 No. 1 1999,总住院天数（日）,SSI显著增加了患者的医疗费用,720000,760000,800000,840000,880000,920000,伴有SSI,不伴有SSI,2004 日本临床外科学会,（N=11）,（N=89）,总住院费用（日元）,外科部位感染导致,更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 病人满意度下降,外科医师必须十分注意SSI的预防！,影响手术部位感染的主要因素,内源性因素 病人及其伤口情况 外源性因素 1、手术技术差 2、手术部位污染，引流不畅，异物等 3、手术剔毛的方法和时间不当 4、手术时间长，医生的经验不足 5、手术室环境不符合要求 6、手术器械的无菌性不达标 7、无菌技术不严 8、手术相关人员的管理和行为不规范 9、病人体温过低 10、术中缺氧、失血过多,手术部位感染的来源,空气5% 手术人员35% 口鼻手 患者皮肤 50% 手术器械植入物 10%,致病菌与SSI,致病菌污染手术部位是SSI的必须前提。 SSI的危险可根据下列关系进行概括,细菌污染剂量毒性,患者抵抗力,SSI的危险,导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型 和地区之间均有不同。,SSI的致病菌研究（美国）,Mangram AJ, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999;20:247-78.,1986-1989 (N=16,727),1990-1996 (N=17,671),*,*,*其他致病菌所占比例均4%,SSI的致病菌研究（中国）,金黄色 葡萄球菌,表皮葡 萄球菌,肠球菌,大肠 杆菌,铜绿假 单胞菌,肠杆 菌属,克雷伯菌属,白色 念珠菌,非白色 念珠菌,占分离菌株%,全国医院感染监控网 收集的2971株分离菌,吴安华, 等. 中华医院感染学杂志, 2005,15(2):210-2.,抗生素的应用,针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低SSI的发生率。 尽管抗生素已常规应用，SSI仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险。 细菌感染不是SSI发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSI。,SSI发病机制的新观点,伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌。 但在异物或坏死组织存在的情况下, 每克组织只需200个细菌即可造成感染。,200个细菌,切口感染,异物或坏死组织,异物或坏死组织远比细菌危险,SSI的危险因素研究,Pessaux P, et al. Arch Surg, 2003,138:314-24.,4178例腹部手术（非结直肠）的患者的SSI危险因素分析：,术前存在皮肤 脓肿或坏死,术后腹部引流,癌症手术,术后抗凝治疗,OR,消化道存在缝线 或肠道吻合口,必须重视围手术期的处理,严金燕, 等. 临床军医杂志, 2002,30(4):39-41.,国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析,手术时间是SSI重要的危险因素,吴睿, 等. 中国感染控制杂志, 2005,4(4):329-30.,手术操作的熟练程度与SSI密切相关,手术部位感染SSI,占医院感染总数12.6% 超过8万人年 SSI中40%-60%可以预防,环境布局合理,手术室限制区、半限制区、非限制区 各区域间分区及标识清楚 有无菌通道、清洁通道双通道设置 综合手术室必须设置一间感染和急诊手术间，并有正负压互换机械通气设备,手术环境的控制,基本的清洁卫生达标 根据手术类型安排不同洁净级别的手术间，如骨科植入物安排在百级洁净手术间 避免使用增加手术间尘埃微粒的用物，如棉枕、棉被等 安置手术体位时注意避免产生尘埃 手术结束后整理手术间用物,手术人员及物品进出管理,手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋、帽后进入清洁区；戴好口罩后方能进入无菌区 上呼吸道感染或其他其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作 手术人员不能佩戴首饰、涂指甲、不允许自己的衣服外露 工作人员外出必须更换外出衣与外出鞋 所有物品进入手术室无菌区域前需去除运输过程中的最外层包装,手术人员的管理,限制手术间人员的数量：参观手术人数手术间3人 规范手术人员行为：着装、活动、不做与手术无关的事，手术人员注意个人卫生 注意手卫生 规范使用手套,特殊感染手术,上报医院感控科，并按医院感染控制指引，对手术室环境、物品、使用后器械及病人进行消毒隔离，防止交叉感染,手术器械的处理,器械的清洗是灭菌的保证：及时清洗酶泡超声清洗。 机洗不能代替手洗 表面光滑机洗 表面粗糙或精细、贵重手洗,选择合适的消毒灭菌方法,耐湿、耐高温的物品首选高压蒸汽灭菌法 不耐湿、不耐高温的物品选用低温灭菌法 贵重物品设备根据厂家建议采用合适的灭菌方法 尽量减少使用化学消毒剂浸泡的方法灭菌 不采用自然挥发熏蒸法灭菌,快速蒸汽灭菌器,不能作为常规的灭菌工具；仅用于急需使用器械的灭菌 要求：被灭菌的器械不包裹、不储存、灭菌后立即使用，不能用于植入物的灭菌，不能为省时方便而用，每件灭菌的物品要进行化学监测，每周进行生物监测,外来器械的管理,有厂商提供的专业手术器械，必须在手术开始的24小时前送到供应室，有供应室重新清洗、包装、灭菌,植入物手术要求,植入物的灭菌效果监测：除常规的包内、包外化学指示卡、指示胶带外，还必须进行相应的生物监测，生物监测阴性才能使用 使用合格的植入材料 尽可能接近手术使用时开包装 减少不必要的触摸 金属植入物应使用独立包装，避免碰撞造成金属表面磨损 干燥的植入物不得使用任何液体洗泡 手术开始前洗净手套滑石粉，接触植入物前洗净手套的血迹 无菌包装植入物如果开包未用，应按照厂商的意见，采用恰当的方法重新包装灭菌或丢弃,手术操作,严格实行无菌技术操作 精湛手术技术 尽量缩短手术时间 实行无瘤或无沾染手术 使用新技术、新设备，减少创伤和手术时间,完善的术前准备,尽量缩短患者术前住院时间。如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术。 有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。,如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 鼓励患者戒烟。,备 皮,Woods A. Advances in skin and wound care, 2005, 18(4):215-20. Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg. 1971;121(3):251-4.,SSI发生率(%),术前立即剃毛,术前24小时内剃毛,术前24小时前剃毛,如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需 去除。 如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSI的发生 危险，去毛方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。,急诊或开放性伤口的患者，应简单清除污渍、血迹、渗出物，覆盖伤口后再进入手术部限制区。 手术部医院感染控制规范,预防性使用抗生素,预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率,Gottrup F. EWMA Journal, 2005,5(2):11-5.,切口类型,SSI发生率,常规预防性应用抗生素前 常规预防性应用抗生素后,清洁切口 12 % 2 % 清洁污染切口 69 % 3.3 % 污染切口 1320 % 6.4 % 感染切口 40 % 7.1 %,正确把握应用抗生素的时机,2847例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻 性研究显示： 早期应用 （术前2-24小时）：3.8% 术后应用 （术后3-24小时）：3.3% 围手术期 （术后3小时内） ：1.4% 术前应用 （术前2小时内） ：0.6%,Classen, et al. NEJM, 1992,326:281-6.,术前抗生素的使用要求,预防性应用抗生素用药起始与持续时间、给药方法要按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关规定 术前0.5-2小时内首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ML，术中可给予第2剂 总预防用药时间一般不得超过24小时,正确认识抗生素的作用,正确应用抗生素预防可将SSI发生率降低5倍。 应当视为辅助预防策略。 抗生素不能替代精细的手术操作 应当仅在术前短期应用抗生素。,术中注意事项,保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表 面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药 物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当 对患者追加合理剂量的抗菌药物。,手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限 度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免 形成死腔。 术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特 殊手术执行具体专业要求。 冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流， 并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引 流，确保引流充分。,预防病人手术低体温,转运患者过程中注意保暖 一般情况下室温应恒定在22-25之间 安全有效使用各种保温用具，避免烫伤 大量输液输血要使用加温器，37 左右为宜 如非手术特殊需求，术野冲洗液以37 左右为宜 注意遮盖病人 严密监测，及时补充血容量，防止低氧血症,重视外科手术技巧,轻柔地对待组织 保证有效的止血 尽可能减少失活组织和异物 避免意外探入空腔脏器 在手术部位消灭死腔 正确选用引流物和缝线,娴熟的手术操作,有利于减少组织损伤 有利于减少异物残留 缝线 焦化组织 坏死碎屑 有利于缩短手术时间 有利于减少术中输血,引流的问题,正确把握外科引流的适应证 慎重对待“预防性引流” 不必要的引流可增加SSI的风险 必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流 通过手术切口放置引流会增加SSI的风险 应尽早拔除引流物,外科医生必须做到： 技术精益求精 重视缝合材料 建议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料。,预防SSI的关键,理想的手术缝线,通用性（能适用于任何外科手术） 无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性 易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开 组织反应轻微，不利于细菌生长 不会在组织内收缩 缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应,丝线更易导致SSI,丝线可增加SSI的风险,一克组织上的细菌总量超过105时，发生 外科部位感染的风险才会显著增高。 但在丝线存在的情况下，只要每克组织上 有100个金葡菌即可造成感染。,丝线的特性促使SSI的发生 永久异物 动物蛋白 非常亲水,异物反应 为细菌繁殖提供营养 潮湿环境使细菌繁殖更快,胃肠手术使用丝线与