创伤骨科患者的VTE预防.ppt

创伤骨科患者的VTE预防,榆林市星元医院,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差 2年死亡率20% 8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括： 深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, ,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,创伤、骨折更易引发VTE,创伤骨折及相应手术双重打击 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变 骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞 损伤血管壁,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,发生DVT的创伤患者中： 下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10 天津医院创伤骨科一项研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,THR术后抗凝时限可延长至35天,Chest. 2008;133:381S453S.,2009年NHMRC 澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南推荐： 全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天,Clinical Practice Guideline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals.2009.,TAT 、D-二聚体水平 在髋关节置换术后24小时内，达到第一个高峰 在第620天达第二个峰值 凝血瀑布激活风险长达5-6周，VTE发生风险持续存在 预防35天，能显著降低这一高凝状态,D-二聚体（g/ml）,TAT（g/ml）,术后时间（天）,术后时间（天）,Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299306.,TAT：凝血酶-抗凝血酶复合物,术后预防7天（N=5）,术后预防35天(N=7),THR患者术后高凝状态持续存在,Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.,n= 43,645,THR: 76%症状性VTE 事件发生在出院后 TKR: 47%症状性VTE 事件发生在出院后,TKR：全膝关节置换,THR后VTE发生率稳定时间 10周,THR：全髋关节置换,髋关节置换术后VTE风险持续达3个月,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,多国指南： 创伤是VTE重要的风险因素,1. ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会 EAST,ACCP指南（2008版）： 外科手术和创伤是VTE的风险因素,外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest. 2008;133:381S453S. ,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,Chest. 2008;133:381S453S.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,循证医学： 创伤患者VTE相关风险因素分析,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素,90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE,有风险因素=预防； 无禁忌证=药物预防,Chest. 2008;133:381S453S.,指南不推荐单独使用物理预防,预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐： 不建议单独使用物理预防措施 单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者,中华骨科杂志2007;27(10):790-792,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,指南：VTE 预防方法,药物预防,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子 抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性， 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,利伐沙班: 第一个口服直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥 通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶 的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量 起效迅速(给药后2-4小时达峰) 生物利用度高（10mg，接近100） 不受食物影响 与其它药物相互作用少,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步发表在 新英格兰医学杂志和柳叶刀上,RECORD 4于2009年5月发表在柳叶刀上,拜瑞妥显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率,Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636644.,（1-3汇集分析）,拜瑞妥比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%,对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响,众多循证一致证实 拜瑞妥疗效始终优于依诺肝素,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; Turpie AGG et al, Lancet 2009, 373, 1673-1680; Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1).,德国注册登记研究 拜瑞妥大出血发生率显著低于低分子肝素,ORTHO-TEP研究,Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1). Epub ahead of print,大出血事件*,*大出血：导致再次手术或死亡的显性出血，关键部位出血，或者至少需要输注两个单位的浓缩红细胞,低分子肝素,利伐沙班,2012年德国回顾性队列研究，纳入2538例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子肝素预防VTE,创伤骨折病人VTE 的预防,出血,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,降低潜在VTE治疗费用,VTE 院内： 61620.74 元 院外： 45481.24 元 复发VTE： 6528.37 元 远期并发症 PTS： 12969.75 元/年 CTEPH： 74432.05 元/年,预防,治疗,99.2-161.3 元/日,不预防 vs. 药物预防？,孰轻孰重？,抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!,不预防,发生DVT 发生致死性PE DVT远期并发症的风险增加 ,死亡 医疗纠纷 巨额医疗费用 患者生活质量严重下降 ,药物预防,VTE的发生率大大下降 DVT的远期 VTE的发生率大大下降 DVT的远期并发症风险大大下降 可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最为多见) 并发症风险大大下降 可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流量增加最为多见) ,综合管理，减少或避免出血 对出血进行对症处理或不处理（轻症） 暂停抗凝药物的使用 避免了医疗纠纷 ,结 论,利伐沙班预防术后VTE疗效显著优于依诺肝素 出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相当 中国