《肺癌(内科)》PPT课件.ppt

肺癌,北京大学第一医院呼吸内科 聂立功,发病率和病因,在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管经过许多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容乐观的保持在814。,发病率,世界范围：在1990年，新发生肺癌的人数1,040,000，男性772,000，女性265,000。占每年新发生肿瘤人数的13。 美国：1999年新诊断为恶性肿瘤的人数是1,200,000，肺癌占14（171,600）。,中国恶性肿瘤的死亡率,He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124,城市与农村疾病死亡率的差别,He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124,疾病死亡率的地域差别,He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124,死亡率和存活率,世界范围：在1990年死于肺癌的人数是921,000，占恶性肿瘤死亡率的18。 美国：在1999年死于恶性肿瘤的人数是563,100，而肺癌占28。,中国肺癌流行病学回顾,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,中国肺癌流行病学回顾,2000-2005年肺癌发病率,14.0%,19.9%,Per 100,000,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,中国肺癌流行病学回顾,2000-2005年癌症发病率排名,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,中国肺癌流行病学回顾,Cumulative Risk: (up to 74 years of age) were calculated to give the net risk (as a percentage) which an individual would have of developing the cancer in question before the age of 75 in the absence of other causes of death,肺癌成为累积危险性最高的癌症,Yang et al, 2005,中国肺癌流行病学回顾,Yang et al, 2005,按年龄组的肺癌发病率与死亡率,1999年美国4种恶性肿瘤的发病率和死亡率,危险因素,肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危险因素。不可更改的危险因素包括性别、种族及遗传倾向；可更改危险因素包括吸烟、环境中的烟草、职业中的致癌因素、空气污染以及饮食。肺部疾病同样可以增加肺癌的危险性。,不可更改的危险因素,性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高27倍。 种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。 遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。,可更改的危险因素,吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有85的肺癌是由吸烟所致。 环境中的烟草： 职业性接触： 空气污染： 饮食： 肺部病变：,肺癌的病理学,起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细胞）的多能细胞株。 分型：传统上分为四大主要类型，即鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。,肺癌的组织学分类（WHO1999）,临床分型,小细胞肺癌（Small-cell-lung cancer, SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著不同。 非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。,解剖学分型,中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占60，以鳞癌及未分化癌较多。 外围型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占40，以腺癌多见。,肺癌的分子生物学,通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子生物学筛查，可以做到早期诊断。 对I期和II期的NSCLC患者，预测复发的危险性。 对局部晚期或转移的NSCLC患者选择最佳治疗方案。 疾病复发的检测。 基因替代治疗。,肺癌的发生,肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之间相互作用的结果。 肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到临床上出现新生物之间的延迟时间（lag time）。 涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产物包括控制细胞周期、信号通路、细胞凋亡、血管生成和转移能力等方面。,肺癌中常见的基因改变,癌前病变,一系列形态学的改变，如增生、化生、发育不良以及原位癌，临床上隐型肺癌出现之前，在支气管上皮可以出现。 其他尚有遗传特性的改变，包括非随机的染色体丢失，杂合性丢失（ LOH ）。,肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变,原癌基因（proto-oncogenes）,Ras家族：有N-、H-、K-ras，85是12密码子的异常。K-ras的突变70是G-T的转换。在NSCLC中K-ras突变提示预后较差。 Myc家族：有C-、N-、L-Myc。 HER-2/Neu(c-erbB-2)：编码一种跨膜蛋白。,抑癌基因（tumor suppressor gene）,P53：人类位于17p13，50NSCLC和100的SCLC中有p53的点突变。主要是在58号外显子上，G-T的改变为主。248和273密码子是肺癌最常见的突变部位。 Rb基因：位于13q14，90SCLC和1530%的NSCLC出现Rb蛋白的异常或缺乏。 P16基因：,肺癌分子遗传学的临床应用,诊断：检查痰液中或BAL中的K-ras突变。有12.5%非肿瘤患者也呈阳性。同时，检测这些基因突变可以鉴别SCLC和NSCLC。 提示预后：利用多基因的改变结合组织病理学的资料对预测I期NSCLC患者的预后是有用的，特异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应。 治疗作用：通过检测遗传特性的改变选择最佳的治疗方法。,肺癌的临床表现,不同组织类型肺癌患者的症状和体征,注：+50%患者出现此症状。,肺癌的症状,纵隔受累部位与症状,由原发肿瘤引起的症状,咳嗽（45%-75%）：最常见 咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血 胸闷、气促：支气管狭窄所致 体重下降（8%-68%）： 发热： 气促或喘鸣：,肿瘤局部转移引起的症状,胸痛（1/4-1/2）： 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑（2%-18%） 上腔静脉阻塞综合症 Horner综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤）常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部少汗等,由肿瘤远处转移引起的症状,转移至脑、CNS： 转移至骨骼： 转移至肝： 转移至淋巴结：,非转移性肺外表现,副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退,内分泌紊乱与代谢异常,肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素，SCLC中26%有内分泌紊乱，有临床症状仅5% 库兴氏综合症，类癌综合症，抗利尿激素（ADH）分泌增加，促性腺激素（HCG）分泌增加,神经肌肉系统表现：见于未分化癌和腺癌,肌无力和多发性肌炎 末梢神经病，肌肉疼痛和感觉异常 小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤,结缔组织和骨骼系统,肥大性肺骨关节病 黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉着 硬皮病,血液系统,血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎 出血性表现：DIC、贫血、血小板减少性紫癜,肺癌的X线表现（1）,中心型肺癌：直接征象有支气管壁增厚、狭窄、中断；肿块、类圆形阴影，边毛糙，有时有分叶；肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移。 间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引起，出现限局性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张。,肺癌的X线表现（2）,外围型肺癌：细支气管肺泡癌为外围型肺癌的一种,肺癌的诊断和鉴别诊断,有下列情况应怀疑肺癌，尤其是40岁以上吸烟者（1）,刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变； 反复咯血，或胸痛者； 同一部位反复出现肺炎； 单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张； 原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；,怀疑肺癌（2）,肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰； 血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速； 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。,细胞学检查,细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据 痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80% 支气管分泌物或灌洗液 胸水,纤维支气管镜检查、激光血卟啉,活体组织检查,对确诊和分型有决定意义 经纤支镜 B超或CT引导下经皮肺活检 淋巴结活检 经胸腔镜或纵隔镜活检 同侧前角肌脂肪垫活检 开胸肺活检,放射性核素扫描,灌注肺扫描： 亲肿瘤扫描：,血清学检查,癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（AHH）、乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单克隆抗体（McAb）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CYFRA21-1（细胞角蛋白Cytokeratin）,鉴别诊断,肺结核 肺炎、炎性假瘤 肺脓疡 肺内良性肿瘤,肺结核,肺结核,肺结核,肺癌,肺癌,肺癌,肺癌的诊断技术,肺结节的评价,定义：单个稀疏的肺部损害，直径小于3cm，周围有正常的肺组织包绕。 肺孤立结节的原因：见下表。,肺孤立结节的原因,肺结节恶性的可能性评估,按一般规律，年龄大于35岁，肺部的孤立结节约50可能是恶性。 结合患者的生活区域，年龄，生活习惯等全面考虑。 影像学的表现：结节大小、密度、周边情况等。,恶性孤立肺结节的危险因素,肺癌的分期,对肺癌进行准确的分期，对选择治疗方案和判断患者的预后有重要意义。,非小细胞肺癌,利用TNM系统对NSCLC进行分期（T=tumor，肿瘤，N=regional lymph nodes，区域性淋巴结，M=metastases，转移），这种分期准确反映了生存率，例如NSCLC IA期5年生存率是61，而IV期则为1。,TNM的定义（1）,TNM的定义（2）,少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主支气管的远端仍 列为T1。 伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但有少数病人反复细胞学检查均为阴性，而且并非血性，也不是渗出液，如临床上认为不是肿瘤直接引起的，仍应定为T1、T2或T3。 同侧不同肺叶的转移灶列为T4。,修订后的分期(1997),小细胞肺癌的临床分期,注：上腔静脉综合征、声带麻痹、食管受压不作为分期要素。符合T4的胸腔积液应属于广泛期。,肺癌的治疗,原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案 方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他,SCLC治疗,全身治疗结合局部治疗 I期：手术和化疗 II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗 IIIa期：化疗-手术（或放疗） IIIb期：化疗为主，争取放疗 IV期：化疗,NSCLC治疗,原则：对放化疗不敏感以手术为主 I、II期及部分III期，首选手术，术后放疗或化疗 不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术 广泛转移的病人化疗，胸腔内注射,局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗评价,III期NSCLC的放疗 III期NSCLC的外科治疗 对III期NSCLC进行外科加放疗 III期N