眼与全身病（888）.ppt

眼与全身病,1,医药类,视网膜组织结构,结构精细，功能复杂 易受自身与全身血管性疾病影响 视网膜是全身唯一可直接观察活体血管的部位 视网膜划分_ 象限法： 四个象限 同心圆法： 后极部 周边部 远周边部,2,医药类,视网膜血管,视网膜中央血管系统 血液来源 （属终末A） 睫状血管系统,3,医药类,视网膜屏障,内屏障 - 视网膜毛细血管内皮细胞间闭合小带 毛细血管内周细胞 外屏障 - RPE层及其间的闭合小带与Bruch膜 任何一种屏障受损，均可导致血浆等成分渗 入神经上皮层，引起水肿或脱离。,4,医药类,视网膜主要病变,循环障碍与缺血 血管异常改变 色素上皮病变 神经组织病变,5,医药类,循环障碍病变,水肿 - 细胞内 （缺血致C死亡，如A阻塞） 细胞外（有可逆性，如黄斑囊样水肿） 渗出 - 硬性（脂质、脂蛋白渗出） 软性（棉绒斑 - 血管闭塞） 出血 - 浅层（线状、火焰状 - 沿N纤维层） 深层（类圆点状） 视网膜前（半月形、上方液平面）、下 玻璃体 新生血管-血管闭塞、慢性缺血、生长因子,6,医药类,7,医药类,8,医药类,9,医药类,循环障碍病变,水肿 - 细胞内 （缺血致C死亡，如A阻塞） 细胞外（有可逆性，如黄斑囊样水肿） 渗出 - 硬性（脂质、脂蛋白渗出） 软性（棉绒斑 - 血管闭塞） 出血 - 浅层（线状、火焰状 - 沿N纤维层） 深层（类圆点状） 视网膜前（半月形、上方液平面）、下 玻璃体 新生血管-血管闭塞、慢性缺血、生长因子,10,医药类,11,医药类,玻璃疣与脂质渗出鉴别,Brusen 脂质渗出 RPE与Brusen膜间 内、外丛状层间 FFA：透见荧光或染色 弱荧光或正常,12,医药类,13,医药类,14,医药类,循环障碍病变,水肿 - 细胞内 （缺血致C死亡，如A阻塞） 细胞外（有可逆性，如黄斑囊样水肿） 渗出 - 硬性（脂质、脂蛋白渗出） 软性（棉绒斑 - 血管闭塞） 出血 - 浅层（线状、火焰状 - 沿N纤维层） 深层（类圆点状） 视网膜前（半月形、上方液平面）、下 玻璃体 新生血管-血管闭塞、慢性缺血、生长因子,15,医药类,16,医药类,17,医药类,18,医药类,19,医药类,20,医药类,21,医药类,22,医药类,循环障碍病变,水肿 - 细胞内 （缺血致C死亡，如A阻塞） 细胞外（有可逆性，如黄斑囊样水肿） 渗出 - 硬性（脂质、脂蛋白渗出） 软性（棉绒斑 - 血管闭塞） 出血 - 浅层（线状、火焰状 - 沿N纤维层） 深层（类圆点状） 视网膜前（半月形、上方液平面）、下 玻璃体 新生血管-血管闭塞、慢性缺血、生长因子,23,医药类,24,医药类,25,医药类,26,医药类,27,医药类,28,医药类,高血压性视网膜病变 （Hypertensive Retinopathy, HR）,长期高血压致小动脉管壁病变 急进型 ：痉挛、水肿、梗死灶 分型 -血管改变 -交叉压迹征 缓进型 -视网膜病变 -视盘水肿及并发症,29,医药类,（一）高血压性视网膜动脉硬化,视网膜 A粗细不均或变细， A：V1：2 1：3，黄斑区小血管迂曲； 小动脉管壁反光带增宽、增强； 血柱变浅； 动脉管径呈铜丝状、银丝状或白线状； AV交叉处 静脉被隐匿、变尖或远端膨胀、 驼峰状。,30,医药类,31,医药类,32,医药类,33,医药类,34,医药类,35,医药类,（二）高血压性视网膜病变,以上血管病变合并 视网膜硬性渗出、棉绒斑、水肿、出血斑 动静脉阻塞征 视盘水肿征 脉络膜血管病变（多见于急进型）,36,医药类,37,医药类,38,医药类,39,医药类,（二）高血压性视网膜病变,以上血管病变合并 视网膜硬性渗出、棉絮斑、水肿、出血斑 动静脉阻塞征 视盘水肿征 脉络膜血管病变,40,医药类,视网膜动脉阻塞 ( retinal artery occlusion),是一种严重损害视力的眼科急重症病 病因：栓子栓塞、血栓形成、血管痉挛 炎症、CRA受压 筛板是中央A阻塞的好发部位 临床类型 中央A阻塞 分支A阻塞 毛细血管前小A阻塞 视网膜睫状A阻塞,41,医药类,临床表现： 患者视力突发性无痛性剧降 瞳孔中度散大，直接对光反应迟缓 视网膜A、V细且不均，节段性血柱 视网膜后极部灰白色水肿 黄斑中心凹呈樱桃红点 视盘色淡、边界模糊 FFA：AV充盈时间均延长 数周后A血流恢复，FFA可无异常,42,医药类,43,医药类,44,医药类,45,医药类,46,医药类,47,医药类,48,医药类,49,医药类,50,医药类,51,医药类,52,医药类,53,医药类,54,医药类,55,医药类,56,医药类,57,医药类,58,医药类,59,医药类,60,医药类,61,医药类,62,医药类,治疗：属抢救性治疗（超过4h较难恢复） 降低眼压 - 眼球按摩、前房穿刺、 口服Dimox 吸入混合气体（95%O2+5%CO2） 应用血管扩张剂 （球后注射及舌下含、吸入及静滴） 抗凝剂的应用（注意凝血机制） 疑炎症者用激素,63,医药类,视网膜静脉阻塞,病因：多为血栓形成。（血管壁、血液流变 学及动力学）常为多因素致病。 阻塞部位 - 多见筛板或其后部位、AV交叉处 分为 - 中央V阻塞 半侧中央V阻塞 分支V阻塞 黄斑小分支V阻塞,64,医药类,临床表现,视力不同程度下降 视网膜静脉迂曲、扩张，火焰状出血 视网膜A硬化征 视盘及视网膜水肿（黄斑尤为明显）,65,医药类,判断缺血状态,缺血型 非缺血型（约1/3可发展为缺血型） FFA（有无NP区）需结合以下情况分析： 发病年龄、病程 全身病史 视力及瞳孔 视网膜血管及出血量情况,66,医药类,非缺血型 缺血型,视力 0.5 0.5 瞳孔反应 良好 迟缓 眼底改变 较轻 较重 新生血管 （） （ + ） FAA 少有无灌注区 广泛无灌注区 视野 损害较少 损害较多,67,医药类,68,医药类,69,医药类,70,医药类,71,医药类,视网膜静脉阻塞,CRVO 缺血性 非缺血性 非缺血性缺血性 黄斑水肿情况,72,医药类,非缺血型 - 轻中度视力下降 视网膜出血水肿较轻 FFA少有NP区 缺血型 - 视力下降明显，预后不良 视网膜出血水肿重，多伴CME FFA显示大片NP区 发病 3-4 月内易发生新生血管性G,73,医药类,74,医药类,75,医药类,76,医药类,治疗,目前尚无有效治疗 止血、抗凝及血管扩张剂均效果不佳 1、 病因治疗 2、预防、治疗并发症 ： 必要时口服激素 V腔注射TA、抗VEGF药物 缺血型CRVO，可行PRP 分支V阻塞注意随诊，及时激光治疗 3、中药活血化瘀,77,医药类,脉络膜血管病变,受交感N支配的脉络膜血管更易受累 急进型高血压 脉络膜小A呈直角供应毛细血管小叶 导致脉络膜与RPE层发生区域性病变 后极部Elschning斑 梗死灶 周边部Siegrist条纹,78,医药类,79,医药类,80,医药类,81,医药类,82,医药类,83,医药类,视盘水肿,多认为视盘缺血、缺O2，轴浆流运输受阻 视盘边界模糊多从下方 上方 鼻侧 颞侧 视网膜中央V搏动消失（正常人12-20 %可无） 视野生理盲点扩大（水平径线扩大更有意义） FFA有价值,84,医药类,85,医药类,86,医药类,87,医药类,88,医药类,89,医药类,90,医药类,91,医药类,（二）高血压性视网膜病变,以上血管病变合并 视网膜硬性渗出、棉絮斑、水肿、出血斑 动静脉阻塞征 视盘水肿征 脉络膜血管病变（多见于急进型）,92,医药类,糖尿病性视网膜病变 （Diabetic Retinopathy, DR）,约70%糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变 视网膜微血管病变是 DR 的基本病理改变 DR是糖尿病微血管病变中最重要的严重并发症之一,93,医药类,糖尿病性视网膜病变,发病机制： 糖代谢紊乱是引起DR的根本原因 毛细血管基底膜增厚 周细胞变性调亡 内皮细胞屏障功能受损 毛细血管闭塞，微循环障碍,94,医药类,眼底表现,血管改变（微血管瘤、V串珠、NP区、NV） 出血性斑点 硬性渗出 棉绒斑,95,医药类,国内临床分期,分型 分级 视网膜病变 微血管瘤、小出血点 单纯型 硬性渗出、出血斑 棉绒斑、出血斑 新生血管、玻璃体出血 增殖型 新生血管、纤 维增殖 VI +网脱,96,医药类,国际临床分级标准,轻度仅见MA NPDR 中度轻-重度之间 重度 4-2-1法则 PDR NV、玻璃体积血、视网膜前出血 （一种以上）,97,医药类,四个象限20个视网膜内出血,一个象限以上IRMA,重度NPDR,2个象限以上静脉串珠样改变,4-2-1法则,98,医药类,99,医药类,100,医药类,101,医药类,102,医药类,103,医药类,104,医药类,105,医药类,106,医药类,107,医药类,108,医药类,109,医药类,110,医药类,111,医药类,112,医药类,糖尿病性黄斑水肿,是糖尿病病人视力丧失最常见的原因之一。 发生率： NPDR 轻：3% 中-重：38% PDR 71%,113,医药类,黄斑区的解剖,中心凹 中心凹旁 - 中心凹外1-200UM 中心凹外 - 中心凹外200-2500UM,114,医药类,病理改变,黄斑水肿非 RPE下积液（网膜下积液） 细胞内积液 是毛细血管内皮细胞水平的血-视网膜内屏障破坏，导致视网膜内层细胞外液的积存。 可合并外屏障（RPE屏障）功能受损 特指细胞外液积存在黄斑区外丛状层Henle纤维的间隙内，称为黄斑囊样水肿。 ，（cystoid macular edema, CME),115,医药类,黄斑水肿分级,分级 黄斑病变 轻度 后级部视网膜增厚、硬性渗出 中度 以上病变接近中心凹 重度 以上病变涉及中心凹,116,医药类,临床有意义的黄斑水肿（ETDRS）,定义：视网膜增厚或硬渗位于距黄斑中心凹1PD范围内，定义为黄斑水肿。 ETDRS应具备以下任意一项: 黄斑中心凹500m内视网膜增厚； 黄斑中心凹500m内硬渗伴有邻近视网膜增厚； 至少1PD面积的视网膜增厚，其任意部分位于距黄斑中心凹1PD范围内。,117,医药类,118,医药类,119,医药类,FFA的诊断是最有价值的,早期：水肿区遮挡脉络膜背景荧光呈现暗区 毛细血管扩张，荧光渗漏，形成强荧光 合并MA、IRMA、NP区及NV形成 后期：于造影5后出现，10-30最明显 荧光积存于小囊间隙内，呈花瓣状或轮辐状 囊样间隙以外呈蜂巢样外观,120,医药类,121,医药类,122,医药类,123,医药类,124,医药类,125,医药类,OCT,敏感性 89%，特异性 96% 表现：中心凹视网膜厚度增加（300-600um） 神经纤维层内囊样液性无反射区,126,医药类,127,医药类,治疗,严格控制血糖、血压、血脂 定期查眼底 重度NPDR和PDR者，可行次全光凝或PRP 黄斑区光凝 V腔注药（TA、抗VEGF药物） 玻璃体视网膜手术,128,医药类,激光治疗,局部光凝 光凝方法 全视网膜光凝 黄斑区光凝,129,医药类,适应症：重度NPDR、PDR 增生前期是实施全视网膜光凝的最佳时期 适度光凝使重度视力丧失危险性减少50% 光凝实质上是一种破坏性治疗 但又是很有效的治疗方法,全视网膜光凝（PRP）,130,医药类,131,医药类,132,医药类,133,医药类,134,医药类,黄斑区光凝,ETDRS位于中心凹旁、外的轻-中度水肿，治疗以激光为主，药物为辅； 弥漫性、囊样水肿则以药物为主（V腔、球周注药），激光为辅。 注意：控制BP，改善肾功能，利尿，减少液体 潴留。,135,医药类,黄斑区光凝,局部光凝： 微血管瘤所致的局部渗漏 毛细血管局部扩张渗漏 少量的硬性渗出 格栅样光凝： 黄斑区毛细血管弥漫性渗漏 囊样水肿 较多的硬性渗出,136,医药类,137,医药类,138,医药类,THANKS,139,医药类,黄斑疾病,（一）中心性浆液性脉络膜视网膜病变 多见青壮年男性，为自限性疾病，可复发 发病机制：多认为 （1）脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液 性RPE脱离，诱发RPE屏障功能破坏； （2）与血清中儿茶酚胺、内源性及外源性糖皮质激素有关。,140,医药类,临床表现：视力下降，视物变暗、变形、变小， 中央相对暗区。 眼底：黄斑区约1-3PD大小、圆形或椭圆形扁平盘状浆液性脱离区，脱离缘弧形光晕，中心凹光反射消失；后期见众多细小黄白点。 FFA：V期在脱离区出现一个或多个荧光渗漏点，渐呈墨迹样或喷射状扩大；晚期显示出荧光积存区。,141,医药类,142,医药类,143,医药类,144,医药类,145,医药类,OCT： 黄斑区隆起，其下方可见液性暗区， 常伴一个或多个RPE脱离及神经上 皮脱离。,146,医药类,147,医药类,148,医药类,治疗,禁用任何种类的皮质类固醇激素； 血管扩张剂无效； 激光封闭渗漏点，可缩短病程； 对于渗漏点自行吸收不好的患者激光是有益的 预后：多在3 - 6个月内自愈； 视物变形可持续一年以上； 少数可转为慢性,149,医药类,年龄相关性黄斑变性（ARMD）,该病是60岁以上老人视力不可逆性损害的 首要原因。 干性 - 视力渐减退或变形；黄斑区玻璃膜 疣、色素紊乱、地图样萎缩 湿性 - 视力下降明显及变形、中央暗点；干性改变合并视网膜下出血，甚至V腔积血，晚期盘状疤痕。 FFA：典型或隐匿性CNV,150,医药类,151,医药类,152,医药类,153,医药类,154,医药类,155,医药类,156,医药类,157,医药类,158,医药类,159,医药类,160,医药类,161,医药类,162,医药类,鉴别诊断