抢救预案(内科).doc

休克抢救预案诊断要点:1、 神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷。2、 皮肤：苍白、湿冷、口唇及肢端发绀。3、 呼吸：浅快、微弱4、脉搏：细速、口渴、尿量20mlh，收缩压降至90mmHg以下，脉压差20mmHg。抢救措施：1一般措施：平卧，少搬动，保持安静，保暖。2保持呼吸道通畅 用鼻导管或面罩给氧。3特别护理尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4升压药 多巴胺2080mg加入100ml液体中静滴，必要时加用间羟胺(阿拉明)1020mg。5扩容剂 用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)、羟乙基淀粉(706代血浆)，输血。6病因治疗:(1)感染性休克：使用大量广谱抗生素，改善微循环，用山莨菪碱(654-2)针剂2040mg加入100ml液体中静滴。(2)过敏性休克：停止接触过敏原，立即肾上腺素0.5 1.0mg肌肉注射或静注；地塞米松510mg静注；抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪(非那根)等。(3)心源性休克：针对心脏疾病治疗，急性心肌梗死(AMI)较为多见，常用多巴酚丁胺，AMI 24h内禁用洋地黄制剂。（4)低血容量性休克：输血或用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)静滴，必要时手术止血。（5)神经源性休克：止痛，针对创伤原因治疗，必要时手术7纠正酸中毒 5碳酸氢钠100200ml静滴。根据血气分析结果调整用量。8纠正低血压 在以上治疗基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明1020mg，加入100ml液体中静滴；硝普钠50100mg加入250500ml液体中静滴；硝酸甘油10mg加入250500ml液体中静滴，14滴min；酚苄明(苯苄胺)0210mgkg加入200ml液体中静滴。 9防治并发症 防治肾功能衰竭、ARDS、MODS(MOF)等并发症。感染性休克抢救预案诊断要点:1.常见于各种严重感染，如肺炎、胆道感染、急性出血坏死性胰腺炎、急性肠梗阻、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、败血症等。2寒战、高热或体温骤降。3脉细速、收缩压低于801nmHg，四肢湿冷，皮肤花纹、面色苍白或发绀，尿量1010L，中性0.85，可出现中毒颗粒抢救措施:1、抗生素应用原则是早期、联合、广谱、有效，针对致病菌选择抗生素2、地塞米松1020mg静滴。3、维持有效血容量。4、多巴胺40200mg、间羟胺（阿拉明）20mg加入10%葡萄糖液500ml静滴。5、纠正酸中毒，5碳酸氢钠200300ml静滴。6、阿托品l一2mg静注。7、针对病因治疗，对症治疗(降温)。8、纳洛酮对常规综合治疗无效的难治性休克所引起的持久性低血压有显著疗效。9、防治并发症。心源性休克抢预案诊断要点:1、 有严重的心脏病史。2、 收缩压80mmHg,脉压差20mmHg,原有高血压者收缩压较原水平下降30mmHg以上。3、 表情淡漠，尿量30ml/h,末稍青紫。4、 皮肤苍白，冷汗，心动过速。5、排除其他引起血压下降的因素，如心律失常、剧痛，血容量降低，药物影响和临终前状态等抢救措施:1、 急性心肌梗死、心律失常、心脏压塞等病因。2、 绝对卧床休息，给氧、止痛（心肌梗死时给予哌替啶、吗啡等。3、 血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4：1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药。4、 控制补液量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物（毛花苷C0.20.4mg，稀释20ml静脉缓注）。5、 保护心肌药物：能量合剂、极化液及果糖二磷钠。6、 改善心肌供血。7、 纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。8、中医中药：丹参液、川芎液、升阳注射液等。过敏性休克抢救预案诊断要点:1、 有过敏接触史，起病迅速。 2、 表现胸闷、喉头堵塞感，继而呼吸困难、发绀、濒死感，严重者咳出粉红色泡沫样痰。 3、 常有剧烈的肠绞痛、恶心、呕吐或腹泻。 4、意识障碍、四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。抢救措施: 1、 立即停用或清除引起过敏反应的物质。 2、0.1%肾上腺素0.51.0ml，肌注或静注。 3、地塞米松1020mg静脉推注。 4、保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管。 5、补充血容量：平衡盐水5001000ml，静滴。 6、血管活性药物：多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素14mg加入500ml溶液中，静滴。 7、搞组胺药物：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑（息斯敏）、色甘酸钠或10%葡萄酸钙200ml，静脉缓注。低血容量性休克抢救预案诊断要点:1、 多见于较大血管损伤、肝脾破裂、严重创伤等原因。 2、 病人烦躁不安或表情淡漠，皮肤苍白、湿冷，尿量少。 3、 呼吸困难、心率快，脉弱、收缩期血压低90mmHg，或脉压差30mmHg。4、 中心静脉压降低。 5、红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容（血球压积）低于正常值。抢救措施:1、 急诊手术，或在抗休克同时积极准备手术。快速输血或血浆5001000ml，亦可先予羟乙基淀粉（706代血浆）5001000ml。2、 林格液10002000ml静滴。3、 时间过长者在补足血容量、血压维持正常后，应给多巴胺、酚苄明等血管扩张药。4、 无血源时，可用0.9%盐水20003000ml加氨甲苯酸（止血芳酸）0.20.6mg静滴。5、 纠正酸中毒。 6、 应用激素，地塞米松2040mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）80160mg静注。7、吸氧。呼吸性酸中毒抢救预案诊断要点:1、原发性二氧化碳分压升高，时间3d为急性呼吸性酸中毒，3d为慢性呼吸性酸中毒。 2、有呼吸道阻塞史：溺水、窒息、喉头水肿、气管异物、气胸、药物中毒等病史。 3、有慢性胸肺疾患。 4、临床表现：气促、发绀、烦躁不安、昏迷或呼吸困难，心慌等原发病症状存在。 5、动脉血气特点：急性：PH明显下降；二氧化碳分压急剧升高45mmHg；碳酸氢根（HCO3-）为2230mmol/L，如碳酸氢根22mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，HCO3-30 mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。慢性：代偿范围为预计的HCO3- =24+0.35（实测的二氧化碳分压值-40）5.58，代偿极限为4245mmol/L。若实测的HCO3-在预计代偿范围内，诊断为慢性呼吸性酸中毒；小于该范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；大于该范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。6、电解质：血清钾（K+）升高或正常，钠（Na+）、氯（Cl-）大致正常。抢救措施:1、保持呼吸道通畅，持续吸氧，必要时建立人工气道或机械通气。2、积极治疗原发病。如应用抗生素、解痉、祛痰等药物。3、呼吸抑制时可使用呼吸中枢兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。4、必要时可加糖皮质激素，原则为每次大剂量、疗程短。5、一般不静脉补碱性药物，当PH7.20时，可静脉补5%碳酸氢钠60100ml，然后根据动脉血气分析变化酌情补碱性药物。只要每日尿量在500ml以上，可常规补钾（K+）36g。呼吸性碱中毒抢救预案诊断要点1、原发性二氧化碳分压（PaCO2）下降，时间3d为急性呼吸性碱中毒，3d为慢性呼吸性碱中毒。2、通气过度：高热、代谢性疾病，肺炎、哮喘、气胸等病史。3、临床表现：早期呼吸深快，严重者呼吸受抑制可减慢。血浆钙（CA2+）降低，神经兴奋性增高，表现为四肢、口唇麻木、抽搐。4、动脉血气特点：PH7.45增高。二氧化碳分压（PaCO2）原发性下降，35mmHg。HCO3-代偿性下降，代偿范围为：急性呼吸性碱中毒预计HCO3-值= 240.240实测的二氧化碳分压（PaCO2）值2.5，代偿极限18mmol/L；慢性呼吸性碱中毒预计HCO3-值=24-0.540实测的二氧化碳分压（PaCO2）值2.5，代偿极限1215 mmol/L。若实测的HCO3-值在预计的代偿范围内，诊断为急性或慢性呼吸性碱中毒；小于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒；大于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。5、电解质：钾（K+）下降，钠（Na+）正常，氯（Cl-）正常或升高。抢救措施 1、 无特殊处理，原则上以治疗原发病为主2、 增加呼吸道死腔；如纸袋罩口鼻等。3、 必要时可吸入含5%二氧化碳（CO2）的氧气。4、有抽搐者可给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静注。昏迷抢救预案病史应注意1、询问昏迷发生的前后经过，有否进食、服用药品和其他物质，以及患者被发现时的环境情况，以确定有无电击伤、煤气中毒等。2、昏迷的发生是否突然或逐渐形成，有否伴随症状，如抽搐、呕吐、发热等。3、昏迷前有否特殊疾病，如传染病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、心脏病、原发性高血压病等。必要的体格检查1、皮肤皮肤湿冷并苍白者表示休克存在，如失血、单纯的发绀可能有化学中毒；皮肤高热而干可能为中暑；皮肤出血点是细菌感染或出血倾向的体征；皮肤黄疸为肝脏病；皮肤潮红为酒精中毒。2、气味 尿毒症为氨味，糖尿病常有烂水果味，肝昏迷常伴有肝腥味，酒精中毒常带乙醇味，家药中毒常伴有刺鼻子的气味。3、呼吸与脉搏 库氏呼吸提示酸中毒，呼吸深而慢是颅内高压或者吗啡中毒的表现。呼吸呈现叹息样，并带鼾声为脑血管意外的表现，心律失常或杂音常提示心脏病。4、头颅部检查 头颅有否血肿、骨折、耳、鼻孔有否出血或溢液。一侧瞳孔散大常提示颞叶沟回脑疝形成。两侧瞳孔小提示吗啡中毒，两侧瞳孔小合并肢体瘫痪提示脑桥出血。双侧瞳孔散大，提示巴比妥类药物中毒，颈项强直提示颅内感染或出血，必要时做眼底检查。5、体温高体温提示有感染，过低体温提示酒精中毒、巴比妥类中毒或周围循环衰竭。6、实验室检查 昏迷患者需导尿做尿常规化验、细菌培养及毒物分析。颅内病变做腰穿、CT等。必要时做细菌培养、血气、血糖、肝肾功能检查。确诊前的处理：1、保持气道通畅，加强气道护理。2、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。3、循环、呼吸及内环境的维持。4、预防并发症，保护脏器功能。不稳定型心绞痛抢救预案临床特点:1、 疼痛发作性胸骨后或心前区疼痛，呈压榨样或闷痛，向左肩及臂内侧放射，持续12min至15min，常在35min内缓解。2、临床类型 初发劳累型心绞痛，恶化劳累型心绞痛，自发型心绞痛，变异性心绞痛，中间综合症，梗死后心绞痛。抢救措施:1、发作时治疗：异山梨酯（消心痛）10mg舌下含化或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg舌下含化。亚硝酸异戊酯0.2ml鼻吸入。硝酸甘油510mg加入生理盐水100ml，以50100g/min维持，注意防止低血压。必要时使用镇痛药。2、缓解期治疗：异山梨酯（消心痛）10mg3/d或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg3/d或硝酸甘油510mg加入生理盐水250500ml静滴。钙拮抗剂：销苯地平（心痛定）1020mg 3/d或恬尔心1020mg 3/d或地尔硫卓（合心爽）片30mg 3/d或维拉帕米（异搏定）30mg 3/d。受体阻滞剂：可选用美托洛尔（倍他乐克），胺酰心安，普萘洛尔（心得安）、维拉帕米等。心室率不宜50min，注意副作用。小剂量溶栓：可使用尿激酶、链激酶抗凝治疗。腺苷或前列腺素E：蝶脉灵2030ml加入250ml液体静滴，1/d或前列腺素E15mg加500ml液体静滴，1/d。抗凝剂：抗血小板聚集，肝素2550mg/d，静滴35d，或肝素50mg，皮下注射，1/d，共710d，肠溶阿司匹林75100mg，每晚1次。氧疗法：高压氧，体外反搏等治疗。手术及介入治疗：主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG），经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、激光冠状动脉成形术，冠状动脉斑块旋磨或旋切术，冠状动脉内支架置入术。急性心肌梗死抢救预案诊断要点：1、 疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。休息或含服硝酸酸甘油片无效。2、 全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，一般在疼痛发作2428h出现。3、 各种心律失常均可发生，以室性心律失常最多。4、 可出现休克和心力衰竭。5、 心电图病变部位对应导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高。6、心肌酶谱变化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h内升高，4872h恢复正常；谷草转氨酶（GOT）612h后升高，2448h达高峰，36d降至正常；孚酸脱氢酶（LDH）810h升高23d达高峰，持续12周恢复正常。冠状动脉造影显示有血管狭窄或阻塞。抢救措施：1、 一般治疗 现场抢救，卧床休息，持续吸氧，心电监护，半流质饮食，通畅在便。2、 银除疼痛哌替啶（度冷丁）50100mg肌内注射（肌注），或吗啡510mg皮下注射，心动过缓时加阿托品0.51.0mg肌内注射（肌注）；罂粟碱3060mg肌注，静点或或口服；硝酸甘油0.5mg或异山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，也可用硝酸甘油510mg加250500ml液体静滴。 3、 再灌注心肌 静脉溶栓：尿激酶100万150万U 1/2h滴完，或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；冠状动脉内溶栓：先做选择冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油200g，尿激酶3万U，继而40008000U/min，如血管再通，减半给药维持0.51h,总量40万U左右，或用链激酶；未通的血管可用PTCA。4、 抗凝治疗 肝溶5000U静滴，1/6h，共用2d，保持凝血时间在正常值的2倍；肠溶阿司匹林150/ d或口服华法林（华法令）。 5、 消除心律失常 利多卡因200250肌注，发病后即用，预防室性心律失常；频发室早、室速：利多卡因50100加入液体20ml静注24mg/min维持；室颤，非同步电除颤；缓慢心律失常可用阿托品1.0mg肌注、静注或静滴；二度型和三度房室传导阻滞应安装起搏器，二度型房室传导阻滞可用地塞米松与阿托品；室上速可选-受体阻滞剂，维拉帕米（异搏定）或胺碘酮，无效时用电除颤。 6、控制休克与心力衰竭 见本篇有关抢救预案或抢救措施。 7、防止梗死面扩大，缩小缺血范围 改良极化液（GIKM液），10%葡萄糖液500ml加入10%氯化钾1015ml，加胰岛素8U及25%硫酸镁510ml静点；改善微循环；促进心肌代谢。体外反搏。心律失常抢救预案室性期前收缩：1、 偶发。无器质性心脏病者，无需特殊处理，必要时给予镇静或-受体阴滞剂。 2、 频发。有器质性心脏病者（包括有缺血改变的PONT），可选用：利多卡因、胺碘酮、苯妥英纳、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），异丙吡胺、美西律（慢心律）等药物。具体方法同室心动过速。 3、 洋地黄中毒者可用苯妥英钠及氯化钾。 4、QT间期延长时出现的室性期前收缩（室早）选用利多卡因效果好。室上性心动过速（室上速）：1、 刺激迷走神经(1)机械刺激：深吸气后屏住气，用力仿呼气运动；刺激咽喉引起恶心、呕吐；按压颈动脉窦(右侧)；压眼球(先右后左)。注意心率并记录心电图；(2)药物抬疗：新斯的明0.51.0mg皮下或肌注，患心脏病及支气管哮喘者慎用。2、 升压药甲氧明（甲氧胺）1020mg肌注或静注；去氧肾上腺素（新福林）0.51.0mg缓慢静注，心脏病及高血压病患教师不宜使用。3、 毛花苷C（西地兰）0.4mg加20ml液体中缓慢静注，心功能衰竭者首选。4、 普罗帕酮（心律平）70mg加入20ml液体中缓注，或维拉帕米（异搏定）5mg加入20ml液体缓注（5min以上），注意心律弯化。心力衰竭与病态窦房结综合征（病窦）者禁用。5、 -受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）口服，心力衰竭与哮喘者禁用。6、 苯妥英钠和钾盐对洋地黄中毒引起的室上性心动过速有效。7、 同步直流电复律。在药物治疗无效时，考虑同步直流电转复。8、食管调搏。室性心动过速：1、 利多卡因50100mg静注，510min重复，有效后以14mg/min速度继续静滴。2、 普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），200mg直接静脉缓注，510min重复一次，总量不超过10001200mg，当血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停注。3、 苯妥英钠250mg加入2040ml液体中静脉缓注，1020min可重复一次。尤其适用于洋地黄中毒者，同时还应补钾。4、 其他。丙吡胺（双异丙吡胺）100mg静注，美西律（慢心律）250500mg静注，普罗帕酮（心律平）70140mg静注，胺碘酮510mg/kg体重静注，溴苄胺250mg静注。5、同步直流电转复。病情危急时或上述药物无效时立即选用。心房纤颤：1、 针对病因治疗，若心室率100min，时间超过半年者可不予以转复心律，但应服抗凝剂防止栓塞，如华法林（华法令）或阿司匹林。2、 控制心室率。 毛花甘C（西地兰）0.20.4mg加入20ml液体中静注，心功能不全时首选。 钙拮抗剂，地尔硫（硫氮酮）20mg静注，2min内注完，以后515mg/h静滴，心率100min改口服，180270mg/24h。也可选用维拉帕米（异搏定）510mg加入20ml液体中缓慢静注或口服，注意防止低血压。 -受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多洛尔）、氨酰心安等。3、 转复心律同步直流电转复：用100200J。药物转复：奎尼丁首次0.1g，2h后无过敏反应，可每2h服0.2g,共5次,有效后改为维持量。胺碘酮0.2g，68h，转复后0.2g/d维持。其他，普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）0.50.75g 4/d；普罗帕酮（心律平）150200mg，1/6h；索他洛尔160mg/d；异丁替立1mg静滴，转复后口服普罗帕酮（心律平）、索他洛尔或胺碘酮。4、 防止复发。可迁用普罗帕酮（心律平）、索他洛尔、胺碘酮及-受体阻滞剂。5、 抗凝治疗。肝素钠50100mg/d，华法林（华法令）2.55mg/d或阿司匹林100150mg/d。房室传导阻滞一度或二度型房室传导阻滞:无症状一般无需治疗。 二度型及完全性房室传导阻滞必然影响血流动力