感染性心内膜炎的护理.ppt

感染性心内膜炎的护理,概 念,感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性心内膜炎(acute)和亚急性心内膜炎(subacute) ，并可分为自体瓣膜心内膜炎(native valve)、人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve)和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。,病 因,细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。 传统观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、a族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为d族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。,发 病 机 制,（一）亚急性感染性心内膜炎 1.血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。 2.非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心脏和大血管内皮损伤，其下胶原纤维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。,发 病 机 制,3.暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查) 等，均可导致暂时性菌血症。 4.细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。,（二）急性感染性心内膜炎 发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。,发 病 机 制,临 床 表 现,（一）症状 几乎均有发热表现(老年或衰竭者除外)。 亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重。,（二）体征 1.心脏杂音：几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见) 2.周围体征：引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 多为非特异，（现在已不多见）包括：瘀点 杵状指,临 床 表 现, 指(趾)甲下线状出血（右图） osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。, jeneway损害（左图）：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。, roth点（左图）：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。,3. 脾大、贫血：见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。多见于亚急性心内膜炎患者。,临 床 表 现,并 发 症,（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死； 化脓性心包炎； 心肌炎 （二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。,（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。,（四）肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿,并 发 症,（五）神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。,治 疗,（一）抗生素治疗 ：为最重要的治疗措施。 用药原则： 早期应用；静脉给药； 充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程(68周)； 已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生素； 致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。,（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。,护 理,1.观察体温及皮肤黏膜变化：动态监测体温，必要时每4-6小时测量一次，判断病情进展及治疗效果。评估病人皮肤有无瘀点、指（趾）甲下线状出血、 osler结节、jeneway损害等症状及消退情况。 2.正确采集血标本：告知病人及家属为确保血培养的准确率需多次采血，且每次血量较多，以取得理解和配合。对于未治疗的亚急性患者，应在第一天每间隔1小时采血一次，共3次。急性病人应在入院后立即安排采血，在3小时内每间隔1小时采血一次，共取3次标本后，按医嘱开始抗生素治疗。 3.饮食护理：给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食，以补充发热引起的机体消耗。鼓励患者多饮水，做好口护。有心衰征象的病人按心力衰竭饮食进行指导。,护 理,4.发热护理：高热病人要绝对卧床休息，注意病室的温湿度。可给以冰袋等物理降温，注意记录降温后的体温变化。出汗较多时及时擦干，增加舒适感，避免着凉。 5.抗生素应用的护理：遵医嘱应用对应的抗生素治疗，观察用药疗效，可能产生的不良反应，及时与医生沟通。告知患者和家属应用抗生素的重要性，需要大剂量长疗程的抗生素才能杀灭病原菌。严格用药时间和剂量，注意保护输液静脉。,护 理,6.潜在并发症栓塞：心脏超声可见巨大赘生物的病人需要绝对卧床休息，防止赘生物脱落。观察病人有无栓塞的征象，重点观察瞳孔、神智、肢体活动及皮肤温度等。注意病人的主诉，当患者突发胸痛、气急、发绀和咳血等症状要考虑肺栓塞的可能；如出现腰痛、血尿考虑肾栓塞的可能;如果有神志和精神改变，失语，吞咽困难肢