CRRT的适应症_时机与计量.ppt

mkt lbs 2013,1,crrt治疗的 模式、时机与剂量,mkt lbs 2013,2,mkt lbs 2013,3,ihd 间断血透,sled 长时低效透析,pd 腹膜透析,hp 血液灌流,pe 血浆置换,hybrid 杂合式,crrt 连续性肾脏 替代治疗,acute renal failure in critically ill patients. jama 2005; 294: 813-818.,接受肾脏替代治疗的危重aki患者起始的血液净化模式： 连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy, crrt） 间断血液透析 （ intermittent hemodialysis, ihd ） 腹透（peritoneal dialysis, pd）及 长时低效透析 （sustained low efficiency dialysis, sled）,80.0%,16.9%,3.2%,血液净化是治疗aki的重要方式,mkt lbs 2013,4,crrt 血流动力学稳定 炎症介质的清除 水电解质的精确控制 营养支持的保证 价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐,ihd 价格便宜 出血风险小 快速纠正电解质紊乱 对总体治疗影响小 操作简单 血流动力学不稳定 不能有效清除炎症介质 不能精确控制水电解质平衡 营养支持不充分,血液净化模式选择,mkt lbs 2013,5,crrt 的临床适应证,急性坏死性胰腺炎合并arf： 非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高分解代谢状态 临床显著的器官水肿 高钾血症（k6.5 mmol/l）,mkt lbs 2013,6,分子量,“小分子”,“中分子”,“大分子”,溶质转运机理,扩散/弥散作用 diffusion 对流作用 convection 吸附作用 adsorption,液体转运机理,超滤作用 ultrafiltration,mkt lbs 2013,8,弥散作用,红细胞 red blood cell,碳酸氢盐bicarbonate,肌肝cratinine,氯chlorure,钾potassium,尿素urea,blood,membrane,filtrate,associated with dialysate ,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,mkt lbs 2013,9,urea k cr h2o po4 mediators 介质,blood 血,dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,mkt lbs 2013,10,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,mkt lbs 2013,11,影响弥散作用的因素,1. 血流速 qb 2. 透析液流速 qd 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,mkt lbs 2013,12,对流作用,red blood cell,bicarbonate,creatinine,chlorure,potassium,urea,positive pressure,blood,membrane,filtrate,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”,mkt lbs 2013,13,urea k cr h2o po4 mediators 介质,urea h2o k h2o cr.h2o po4 h2o,ultrafiltrate 超滤液,blood 血,replace- ment 补充液,replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,mkt lbs 2013,14,血滤治疗更接近人体生理,弥散 vs. 对流,mkt lbs 2013,15,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。,mkt lbs 2013,16,不同crrt治疗方式清除能力,不同crrt方式对大分子溶质的清除率(ml/min),mkt lbs 2013,17,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择cvvhd模式。其对小分子溶质清除率明显增加。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，cvvh同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。 cvvhdf基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同crrt模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同crrt治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183,mkt lbs 2013,18,病例1：急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用crrt。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,mkt lbs 2013,19,重症胰腺炎crrt目的,减轻临床危险症状（高血钾，高分解代谢状态）cvvhdf 维持水、电酸碱平衡稳定cvvhdf 清除cr、bun、2-微球蛋白等中小分子cvvhdf 降低体温、降低代谢及氧耗 减轻组织水肿 稳定血流动力学，减少血管活性药物用量cvvh 清除炎症介质cvvh,mkt lbs 2013,20,重症胰腺炎crrt实施,开始阶段： cvvhdf 透析液：20003000ml、hr 置换液：10002000ml、hr 后稀释 视临床情况更改： cvvh（或cvvhdf） 置换液：45ml、kg、hr,mkt lbs 2013,21,病例2：横纹肌溶解,肌肉纤维的分解 有毒的细胞成分, 肌红蛋白释放到循环中 结果导致: 低血容量 血钾过高 代谢性酸中毒 急性肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 dic,肌细胞 “肌肉” 坏死,肌肉细胞溶解,mkt lbs 2013,22,横纹肌溶解: 病理生理学,释放促凝血酶原激酶 dic,把肌红蛋白释放到循环中 摧毁肾脏 急性肾衰竭,增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒,把细胞内的钾释放到循环中 高钾血症,细胞内的钠浓度增加 钠损耗 低血容量,dic*,急性肾衰竭,代谢性酸中毒,血钾过高,血容量过低,*dic: disseminated intravascular coagulation 弥散性血管内凝血,终于还会出现: 血磷酸盐过多 低血钙症,mkt lbs 2013,23,横纹肌溶解的crrt治疗目的,控制高钾血症 维持电解质及酸碱平衡 维持液体平衡 通过crrt清除肌红蛋白（17000d），减少对肾脏的进一步损害,mkt lbs 2013,24,横纹肌溶解症crrt实施,开始阶段： cvvhdf 透析液：20003000ml、hr 置换液：10002000ml、hr 后稀释 视临床情况更改： cvvh（或cvvhdf） 置换液：45ml、kg、hr,mkt lbs 2013,25,crrt在横纹肌溶解时的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡 防止对肾脏组织的进一步损伤 通过对流清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内,案例: 在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡,mkt lbs 2013,26,lps,il-6,paf,il-1ra,il-1a,il-10,tnf,stnfrii,il-8,stnfri,factor d,c3adesarg,c5adesarg,mkt lbs 2013,27,mkt lbs 2013,28,如何界定crrt干预aki的 “早”与“晚”？,mkt lbs 2013,29,bun、cr能否界定crrt的介入时机？,无论是2002年质量较高的rct研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验 均显示，使用bun界定crrt介入时机并不能改善aki患者的生存率,when should renal replacement therapy for aki be initiated and discontinued? blood purif. 2008;26:473484.,mkt lbs 2013,30,a. jrres, u. frei; internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,mkt lbs 2013,31,尿量能否界定crrt的介入时机？,early group,late group,a randomized controlled study 28例冠脉搭桥术后aki患者 early group 尿量30ml/h 持续3h late group 尿量20ml/h 持续2h,souichi. hemodialysis international. 2004; 8: 320-325,86%,14%,mkt lbs 2013,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。 “paganini et al, ajkd, 1996, cleveland clinic foundation”,病人结局/存活率,bun 60mg/dl的病人有更高的存活率。 “gettings, et.al. outcome in post-traumatic arf, intensive care medicine”,mkt lbs 2013,33,治疗时机对生存率的影响,cvvh开始时，生存者的尿素氮（bun）更低（更低的bun = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,effects of different doses in cvvh on outcome of arf - ronco & bellomo study. lancet. july 00,mkt lbs 2013,34,rifle标准,2002年在意大利维琴察的adqi会议上制定 2003年在圣地亚哥crrt会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期 风险期 损伤期 衰竭期 结局： 肾功能丧失 终末期肾病,bell, et. al., optimal follow-up after crrt in arf patients stratified with rifle criteria. nephrol dialysis and transplantation, 2005,mkt lbs 2013,35,rifle 标准,风险期 risk,损伤期 injury,衰竭期 failure,肾功能丧失 loss,肌酐升高 x 1.5 或gfr降低 25%,uo 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或gfr降低 50%,uo 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或gfr降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,uo 0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时,持续性arf = 肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病 (3 个月),esrd,早期开始,肾小球滤过率 gfr准则,尿输出量准则,mkt lbs 2013,36,r (i),i (ii),f (iii),肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dl,uo .3ml/kg/h x 24 hr or 无尿 x 12 hrs,uo .5ml/kg/h x 12 hr,uo .5ml/kg/h x 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3 或 肌酐 4mg/dl (急剧上升 0.5 mg/dl),必须在48小时内达到标准,akin 建议的 rifle 标准修改,mkt lbs 2013,37,rifle 不同分级下crrt疗效 bell, et al, nephrol dial transplant 2005,mkt lbs 2013,38,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。los，住院时间；icu，重症监护病房。*p= 0.001在无急性肾损伤、rifle类风险、 rifle类损伤及 rifle类衰竭等四个子群之间,在 adqi “rifle” 分级中的患者结局参数,hoste et al, crit care 2006;10(3)r73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%,mkt lbs 2013,39,crrt开始的时机对预后的影响,gettings et al., intensive care med 1999,gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 crrt 对住院时间(los)、crrt时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,mkt lbs 2013,40,急性肾衰竭arf诊断与crrt开始时机,中国卫生部血液净化sop2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 四、治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/l，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 crrt。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、mods、ards 等危重病患者应及早开始 crrt 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化sop2010,arf诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(adqi)小组开发的一个临床应用指标 - rifle分期系统 但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。,mkt lbs 2013,41,rifle分期与crrt介入时机,a multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后aki患者 early group rifle分期 0r 期 late group rifle分期 if 期,chih-chung shiao. critical care. 2009, 13:r171,25%,13%,27%,mkt lbs 2013,42,rifle分期与crrt介入时机,a retrospective cohort study crrt治疗106例重症aki患者 rifle分期: r期 16例 i 期 22例 f期 68 例,r,i,f,25%,36%,60%,chih-chung shiao. critical care. 2009, 13:r171,icu 90d 死亡率,mkt lbs 2013,43,使用rifle分期界定透析时机经验,cvvh治疗急性重症胰腺炎合并aki疗效分析 -回顾性分析2008-2010年收治107例患者,60d死亡率,r,i,f,30%,33%,57%,肾功能恢复情况,82%,r,i,f,73%,43%,肾脏替代治疗时间,7d,12d,22d,r,i,f,crrt越早开始生存率越高,mkt lbs 2013,44,mkt lbs 2013,45,crrt治疗aki剂量之争,剂量与预后正相关,剂量与预后不相关,randomized controlled trials,mkt lbs 2013,46,剂量认识的定义,目前crrt“剂量”定义是： 在crrt连续24小时内，单位时间单位体重的液体交换和清除量 所有crrt处方或废液收集的液体总量，单位为：ml/kg/h 超滤剂量 “处方剂量”和“达成剂量” “达成剂量”更符合临床实际,mkt lbs 2013,47,crrt治疗aki剂量之争,治疗模式 cvvh 预设剂量 20/35/45 ml/h/kg 实际完成剂量 85% 生存率 41%/57%/58%,治疗模式 cvvh/cvvhdf 预设剂量 25/43 ml/h/kg 实际完成剂量 87%/83% 生存率 39%/59%,治疗模式 cvvhdf 预设剂量 22/36 ml/h/kg 实际完成剂量 95%/89% 生存率 49%/52%,治疗模式 cvvhdf 预设剂量 25/40 ml/h/kg 实际完成剂量 88%/84% 生存率 62%/63%,mkt lbs 2013,48,atn及renal研究缺陷,目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两研究的大剂量组实际完成剂量均小于35ml/h/kg，距离大剂量甚远（50ml/h/kg),atn研究混杂了sled及ihd模式；两研究均采用cvvhdf作为治疗模式，置换量仅占50%，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别并不明显,两研究低剂量组的生存率达到50%及60%，高于文献报道水平（40%），纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。,mkt lbs 2013,49,crrt 的剂量,“什么剂量对于arf病人是足够的？”,ronco, bellomo, et. al effects of different doses in cvvh on outcome of arf. lancet, 2000,mkt lbs 2013,50,ronco. lancet 2000; 355: 2630,41%,57%,58%,at least 35ml/kg/h!,mkt lbs 2013,51,cvvh 剂量 结局,ronco, bellomo, et. al effects of different doses in cvvh on outcome of arf. lancet, 2000,mkt lbs 2013,52,ronco：脓毒血症,mkt lbs 2013,53,剂量依赖 20ml/kg/h,剂量依赖 45ml/kg/h,非剂量依赖 20ml/kg/h 45ml/kg/h,mkt lbs 2013,54,我该怎样设计剂量?,25 ml/kg/hr 是研究里处方的最低剂量 在研究设计里，有85% 达成处方剂量（15%剂量损失） 实际临床实践里极少能够达到该研究的设计结果 对于aki里病人rrt有关适宜达成剂量的评论,from renal editorial written by palevsky, nejm 2009,“实际上, aki治疗的实际达成剂量通常没有考量，显示出对质量保证工具以及对aki病人进行肾替代治疗效果改善的常规的应用需要. 该工具的应用可以让我们保证为病人提供 至少如同在该2研究里低剂量组的足够治疗剂量.” 4,mkt lbs 2013,55,在其它主要研究里实际达成了多少%的crrt剂量?,mkt lbs 2013,56,claure et al, clin j am soc nephrol 2011,crrt剂量的丢失原因,mkt lbs 2013,57,重症aki患者肾替代治疗推荐剂量 ihd kt/v 1.2-1.4 crrt 25ml/kg/h （处方剂量30ml/kg/h，如采用前稀释可适当增加剂量约10%) 目前研究尚存在的问题： 没有对中大分子的清除效率进行评价； 没有对容量清除进行评价； 没有对酸碱电解质平衡进行评价； 没有个体化的分析患者的治疗剂量；,mkt lbs 2013,58,kdigo的aki指南的剂量推荐,对于crrt的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1a）,但实际操作中常 需适当加大剂量才能完成治疗剂量（not graded）,对于ihd或sled的治疗强度，我们推荐每周kt/v达3.9（1a）,在crrt治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整