血液滤过.ppt

连续性血液滤过,1,血液滤过（HF） 是在超滤技术基础上发展起来的。是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。 血液滤过 是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过功能的肾脏替代疗法。,2,原 理,血液滤过 的血循环可以应用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器 ，由患者的平均动脉压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜而被清除，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），达到血液净化的目的。,3,由于血液滤过器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似。血滤的清除率与超滤和筛系数有关，而与分子量大小无关，不同分子量物质的清除率基本相似（清除中、小分子能力相等）。血透的清除率与分子量成反比（对小分子的清除优于中分子），与任何膜的筛系数无关。因此，血液滤过对中分子的清除优于血液透析。,4,筛系数：是反映滤过膜通透性的指标，对于每一种溶质来说都有特定的筛系数，即超滤液中的溶质浓度与血浆中溶质浓度之比。筛系数的大小取决于滤过膜上孔径的大小、溶质分子的大小及其与蛋白结合的特性。 筛系数=超滤液中溶质浓度+1/2动脉血中溶质浓度+静脉血中溶质浓度),5,血液透析 Hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物质 离子, NH4 BUN, Cr,质依浓溶度梯度通过半透膜向透析液弥 散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质。 影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶 质分子量和半透膜的阻力。 血液透析还通过超滤，即液体在压力梯 度作用下通过半透膜的运动来清除体内 过多的水分。超滤动力在血液,透析压要来自静水压。,6,血液滤过 hemofiltration,中分子物质 多肽 芳香族氨基酸 炎症介质,将血液直接引入血液滤过器，通过滤过压和利用滤过膜对流作用，将血液中、小分子物质滤出，未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内，从而达到血液净化的目的。 血液滤过通过对流来清除水分和中小分子物质是模拟肾小球滤过功能，而补充置换液则是模拟肾小管的重吸收功能。,7,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption,8,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,9,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,10,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,11,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,12,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,13,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,14,全血吸附,15,血浆吸附,16,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,17,血液滤过的适应症,18,持续性血液净化的适应证,复杂性急性肾功能不全 伴有或不伴有急性肾功能不全的MODS 感染性休克 急性重症胰腺炎 挤压综合征 急性呼吸窘迫综合征 严重水、电解质及酸碱失衡 急性溶血 药物和毒物中毒 肝功能不全,19,血液滤过适应症,1 急、慢性肾损害合并高钾血症、酸中毒、肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解代谢、血液动力学不稳定。 2 全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸钠中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、毒物或药物中毒、心脏外科手术后、心肌梗死等。 3其他：顽固性高血压、低血压、难治性水肿、 高血脂、神经病变、高磷血症等。,20,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿,21,二、清除溶质,急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养,22,急性肾衰血滤指征,实验室检查 血钾6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状,23,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他,24,四、非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温,25,CVVH 前稀释法,超滤液,置换液,26,CVVH前稀释法,先输液, 后超滤 置换液量大 尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值 肝素用量小, 出血并发症低 滤器使用时间长,27,CVVH 后稀释法,超滤液,置换液,28,CVVH 及后稀释法,避免动脉穿刺的各种并发症 加用泵系统是操作步骤标准化 后稀释法 先超滤, 后补液 节省置换液 血液浓缩超滤困难, 凝血,29,影响血液滤过的因素,1滤过膜 2跨膜压（TMP） 3血流量 4血浆白蛋白浓度与血细胞比容,30,1滤过膜： 主要取决于膜的厚度、几何结构及滤过系数与有效面积。 常见血液滤过膜，聚丙烯晴（PAN）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、 聚酰胺（PA）、 聚碳酸酯（PC）。,31,2跨膜压（TMP）： TMP是HP的驱动力。对水溶液来说TMP与滤过率呈直线正相关，即TMP越高滤过率越大；对全血和血浆来说，这仅发生在TMP400-500mmHg(53.466.6kPa)的情况下，当TMP400-500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加。,32,2019/10/26,33,3血流量： 血流量的大小与滤过率呈正比。在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制。,34,CRRT时血流量,血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。,35,4血浆白蛋白浓度与血细胞比容： 当血浆蛋白浓度和血细胞比容降时，血流阻力降低滤过率增加；但另方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压也低，从而影响细胞外液间隙的分向毛细血管内的转移。,36,血液滤过操作方法,1血滤器及管路的预冲： 先肝素盐水后生理盐水冲洗，尽量排净滤 器及管路内气体，防止气体进入体内，同 时避免滤器凝血。,37,2建立血管通路： 动、静脉直接穿刺；动静脉内瘘；中心静 脉置管，是最常使用的临时性血管通路。 部位 首选颈内静脉或股静脉；导管可选用 双腔或三腔导管。 标准导管 是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2-3CM，血液再循环量不高于10%，因此，使用单针双腔导管可能引起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到200ml/分以上时。,38,3抗凝剂的选择： 抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全。 患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂。 有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法。 抗凝效果的监测与临床观察相结合。,39,4设定各种治疗参数： 置换液量、前稀释法或后稀释法、 血流量、治疗时间等。,40,5各种体征及监测指标的记录： 患者的生命体征、凝血指标、抗凝剂的用量、生化指标、特殊用药。,41,6治疗中机器的监测 动脉压（Access），治疗中应小于10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，当其低于200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。 静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；,42,跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值 与废液侧压力的差值，是计算值，其临床 意义表现为废液通过半透膜产生的压力降 低，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞 的重要参数，与废液量正相关，与血流量 负相关。,43,空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全； 漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。 其他：废液压、滤器压、滤器压力变化等。,44,临床常用持续血液净化技术方式,持续性动静脉血液滤过（CAVH） 持续性静静脉血液滤过（CVVH） 持续性动静脉血液透析（CAVHD） 持续性静静脉血液透析（CVVHD） 持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） 持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,45,动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF） 静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF） 持续性高通量透析 （CHFD） 高容量血液滤过(HVHF) 持续性血浆滤过吸附(CPFA),46,SCUF 缓慢连续性超滤,47,CVVHD 连续性静脉静脉血液透析,48,CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过,49,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,50,其他模式,连续性高通量透析CHFD,51,吸附器,滤过器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,52,其他模式,双重滤过,滤过器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,53,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,54,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,55,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,56,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,57,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,58,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌