内镜下粘膜剥离术(ESD)护理

内镜下粘膜剥离术（ESD）患者的护理 涟水县人民医院消化科 马智慧 2016-11-04,Flex,TT,Knives for ESD,主要内容,ESD术患者病例资料 ESD手术 ESD手术前、术后护理,ESD术患者病例资料,病例资料,患者程某，男性，61岁，退休教师 主诉：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院 我院胃镜（2016-10-23）：食管病变 病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变 查体：无阳性体征 既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可,内镜检查（2016-10-23）,胃镜：食管距门齿22-25cm粘膜粗糙，表面糜烂,碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占2/3周,辅助检查,血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标 超声内镜（2015-05-04）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整 胸部CT：食管上段管壁稍增厚,食管解剖,内镜诊断,部位：食管上段右后壁 分型：0-IIc+IIa型 深度：EP/LPM(M1或M2) 中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014，北京） 早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证： - 病变局限在上皮层或黏膜固有层 （M1、M2）； - 食管黏膜重度异型增生,治疗措施,给予食管病变ESD治疗 由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄 充分沟通后，签署知情同意书,病理诊断,食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm1.4cm，垂直切缘和水平切缘（），脉管（）、N（）,100,200,术后医嘱,术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗 第二天进食流质 第四天出院,术后随访,术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食管狭窄 我科针对ESD术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张+支架置入,内镜粘膜下剥离术 （ESD）,ESD适应证,2cm 黏膜巨大平坦病变 消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应3cm）、十二指肠腺瘤伴重度异型增生 SMT（起源于mm，sm） 部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除 ( Endoscopic submucosal excavation, ESE ) EMR术后复发,ESD适应证,食管早癌 高/中分化的鳞/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 没有脉管浸润的依据 病变不超过食管周 Barretts食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌,胃早癌 高中分化腺癌或者乳头状癌 粘膜或者粘膜内癌a20mm 粘膜或者粘膜内癌b，c10mm 没有脉管或者淋巴浸润依据 没有溃疡者无论多大（增补标准） 有溃疡形成者 30mm（增补标准） 未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（增补标准）,结直肠早癌 高/中分化腺癌 粘膜或者粘膜内癌a20mm 粘膜或者粘膜内癌b，c10mm 粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层500m） 侧向发育型肿瘤,Evaluation of lesions before ESD,Enoscopy Biopsy,NBI,Magnifying endoscopy,EUS,ESD操作步骤,染色 标记 黏膜下注射 环形切开 黏膜下剥离 创面处理,Large rectal flat polyp (5.2*4.5cm),Early gastric cancer (3.5*3.2cm),ESD举例胃早癌,ESD手术前后护理,护理诊断/问题,恐惧 与担心手术不成功有关 知识缺乏 缺乏ESD的相关知识 潜在并发症 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染 舒适的改变 与术后引起的疼痛有关,术前护理,一般护理 术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间 术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素C、B、K等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查 向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服 了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周,术前护理,术前准备 检查医嘱是否开立，核对检查单，查看出凝血时间、血常规、胸片、心电图报告，必要时检查病毒八项、血型、配血血型进行备血 备好留置针(22G)，建立静脉通道 遵医嘱备好术中用药（美兰、肾上腺素、甘油果糖、达克罗宁胶浆），通知胃镜室备好氧气、心电监护仪及抢救物品和药品。若在手术室做，需填写（手术安全核查表、手术风险评估表、病房与手术室转运交接单）。术前半小时肌肉注射（鲁米那100mg+阿托品0.5mg），遵医嘱术前半小时使用抗生素 携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送,术后护理,1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动 ESD术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。 2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后可予以平卧位或半卧位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食 禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定 3.可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽 4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗,术后护理,病情观察 1.严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时1次，共6次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护 2.观察有无呕血