慢性咳嗽的经验一体化治疗

慢性咳嗽的经验一体化治疗,慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题,在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%1 非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的发生率为14-23%2 慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到10余年1 每例慢性咳嗽患者平均就诊过7.4位医师，做过8.5次检查2,戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007;30(2):10-12. Palombini BC, Villanova CA, Gastal OL, et al. A Pathogenic Triad in Chronic Cough: Asthma, Postnasal Drip Syndrome, and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest. 1999;116:279-284.,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:5.,出现事件的患者比例(%),广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647,UACS是慢性咳嗽的主要病因,对102名平均持续咳嗽53个月的慢性咳嗽患者进行病例分析,41%慢性咳嗽患者的病因是UACS,UACS新概念来源,UACS： upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽综合征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为UACS1 2006年ACCP指南,PNDS：Postnasal drip syndrome(鼻后滴流综合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征2 中国咳嗽的诊断与治疗指南,由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国ACCP指南建议在讨论以上呼吸道疾病有关的咳嗽时以“UACS”取代“PNDS”1 2006年ACCP指南,1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413,UACSPND概念的延伸？,UACS的 临床表现,咳嗽,咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓,咽后黏液附着,鼻后滴流感,变应性/非变应性咽炎表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS的临床表现,小结,慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难 UACS是慢性咳嗽的主要病因,如何进行有效的治疗？,慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,慢性咳嗽经验性治疗的概念,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率 但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413,慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断,ACCP指南和中国咳嗽诊治指南 关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎,1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,中国咳嗽诊治指南 关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽经验性治疗原则,首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 其中常见病因包括：UACS 、CVA、 EB、GERC等 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS进行治疗 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对UCAS、变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治疗作用 UACS、CVA、EB的经验性治疗常为12周,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高,患者采用经验性治疗有效率*,关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析). 黑龙江医学. 2009;33(11):855-856,56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况,*慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制,ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者， 使用A/D制剂经验性治疗可帮助诊断,对于慢性咳嗽患者，应采取经验性试验治疗UACS，因为特异性治疗改善或缓解咳嗽是证实诊断UACS是咳嗽病因的关键因素,对于病因不明的慢性咳嗽，在进一步明确诊断前应以A/D制剂经验性治疗UACS,Pratter MR et al Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome). Chest 2006;129: 63s-71s,A/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂,抗组胺药抑制UACS产生咳嗽的作用机制,Lung (2008) 186 (Suppl 1):S74S77,Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approach to chroni cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977-983.,初始使用第一代抗组胺药/减充血剂 经验性治疗慢性咳嗽疗效显著,45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周,患者比例(%),以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低,Lin L, et al. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001: 383-387.,经验性治疗(优点),简单方便,利于在基层医院推广 无需大量辅助检查,节省医疗费用 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 减少有创检查痛苦,提高依从性 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围,小结,经验一体化治疗是慢性咳嗽的主要治疗策略 根据常见病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的经验治疗方案 A/D配方是经验治疗的基础方案,慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗,内容,常见病因经验性治疗,上气道咳嗽综合症（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC）,根据病史推测可能的慢性咳嗽病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS诊断以经验性治疗为基础,UACS的诊断 咳嗽为最常见的主诉，有滴流物入喉的感觉、需要清喉、咽喉痒、鼻充血或鼻涕、常伴声嘶 体格检查鼻咽部显示粘液或粘液脓性分泌物或粘膜的鹅卵石样表现 上述标准中没有一个是敏感或特异性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯一的症状，被称为沉默的UACS UACS常以经验性治疗作为诊断基础。因为鼻后滴流和清喉为大多患者的主诉。当UACS特异性治疗有效时咳嗽才能被定义为UACS 常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鸣史,Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413,上气道咳嗽综合症(UACS),病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm和窦腔液平,美国ACCP指南针对UACS治疗推荐(3),Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S.,我国指南关于UACS的治疗推荐,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2008)指出2 ： H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS,咳嗽的诊断与治疗指南(2009)指出1： 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂： (1)非变异性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS 普通感冒的治疗：首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 中华儿科学会呼吸学组 .儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南.中华儿科杂志 2008,46(2):104-107,上气道咳嗽综合症(UACS),第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物 口服数天至1周起效 变应性鼻炎可鼻内吸入激素 伴脓涕脓痰者：加用抗生素,美敏伪麻溶液治疗UACS疗效确切,患者比例，%,*,*,* P0.05,80例年龄18-65岁，确诊为UACS的患者，随机分组接受美敏伪麻溶液和复方甘草片治疗，各40例。当患者伴有明显脓涕、黄痰时加服抗生素，连续观察14天。,李建明.美敏伪麻溶液溶液治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.临床医药实践. 2005,24(9):456-458.,咳嗽变异性哮喘(CVA),症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难 体征：肺部无哮鸣音 肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高 支气管扩张剂有效为确诊依据,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,咳嗽变异性哮喘(CVA),支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继续维持 如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素 无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入 停药复发,吸入激素,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),干咳 无气道高反应性 诱导痰中嗜酸粒细胞增多（3%） 糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),吸入糖皮质激素为标准治疗 起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月 主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入 口服激素2周无效，可排除该病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助 缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非 酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果,阳性率低，非首选检查,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),大剂量质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI 部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等） 调整生活方式：戒烟、酒和减肥等 用药至少8周才能判断效果，疗程3月以上 药物治疗无效并不能完全排除此病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,经验治疗中镇咳药物的使用,轻度咳嗽：不需进行镇咳治疗。 严重咳嗽：剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液等，这些制剂对UACS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,美敏伪麻溶液：右美沙芬 + A/D配方,氯苯那敏 /伪麻黄碱：A/D配方 消除鼻分泌物后流和抗胆碱能作用，减少咳嗽刺激源1 右美沙芬：中枢镇咳药 抑制延髓咳嗽中枢2,1.kelly LF. Pediatric Cough and Cold Preparations. Pediatr. Rev. 2004;25;115-123 2.陈新谦, 等. 新编药物学第16版. 北京:人民卫生出版社. 2007;429,美敏伪麻溶液三大成分：,右美沙芬：直接抑制咳嗽中枢,抑制咳嗽中枢，减少咳嗽反射是止咳关键,各类刺激,传入,传出,咳嗽,迷走神经,咳嗽感受器 (位于气管支气管、咽部、膈、胃、心包等),咳嗽中枢 (位于延髓),膈 神经 舌下神经 脊神经,效应器 (呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌),赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:122. .,-12.7% (P=0.0035),-13.4% (P=0.0032),-17.3% (P=0.0013),17.3% (P=0.0024),-5.8% (P=0.1510),变化比例*,咳嗽发作次数,咳嗽最大 音量,咳嗽总音量,咳嗽强度*,咳嗽间隔 时间,Pavesi L, et al. Application and Validation of a Computerized Cough Acquisition System for Objective Monitoring of Acute Cough. Chest. 2001;120(4):1121-1128.,右美沙芬能进一步加强咳嗽