神经病学痴呆ppt学习课件.ppt

痴 呆,Dementia,.,痴呆(Dementia) 获得性进行性认知功能障碍综合征,概念,智能障碍包括: 记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 常伴人格异常行为&情感异常 病人日常生活社交&工作能力明显减退,.,变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD),概念,可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下神经梅毒,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的病因多样,第一节 Alzheimer病,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,Alois Alzheimer(18641915),概念,患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,1. 老年斑 (senile plaques, SP),主要分布: 新皮质海马丘脑杏仁核,Alzheimer 病的老年斑(银染),2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),病理,NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马内嗅皮质大锥体细 胞常见,细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物,神经原纤维缠结(银染),神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构,病理,3. 神经元丢失,AD神经元突触较正常人减少36%46%,皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关,结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulintau蛋白泛素抗体呈阳性反应物质在 正常老化中很少发生,病理,4. 颗粒空泡变性,分布: 海马锥体细胞层最易受累,5. 血管淀粉样变,病理,脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab,血管淀粉样物质沉积(HE染色),AD起病隐匿,临床表现,病程为持续进行性加重，无缓解。停止进展的平稳期即使有也极罕见。,非认知功能障碍症状：精神行为症状，包括激惹、欣快、猜疑、焦虑、抑郁、妄想、幻觉等,认知功能减退及伴随的生活能力减退症状：记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍 失语、失用、失认、执行功能障碍,临床表现,轻度: 以记忆障碍为主,近记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 随病情发展：远记忆障碍语义记忆、理解障碍 对复杂和生疏的事物易出现疲乏、焦虑和消极情绪 人格障碍：不修边幅、自私、多疑、暴躁等 定向力障碍,临床表现,中度: 除记忆障碍加重外，出现思维判断力障碍、性格改变和情感障碍,患者的工作、学习新知识和社会接触能力减退 原来的知识和技巧出现衰退 逻辑思维、综合分析、计算力减退 失语、失用、失认 性格改变和人格改变,重度：记忆力进一步减退，失认症状更加明显，日常生活能力基本丧失，丧失与外界接触能力,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+),情感淡漠、言语能力丧失 终日卧床 并发症：,辅助检查,神经心理学检查: 认知功能障碍明显 简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR),脑电图：早期波幅降低和节律减慢，后出现弥漫性慢波,CT & MRI: 脑皮质萎缩明显、脑室扩大,基因监测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,ELISA检测: 脑脊液tau蛋白升高和A下降,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准),发病年龄4090岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现,(1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI),诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标,正常,MCI,抑郁症常被误诊为痴呆 由于抑郁症临床常见&通常可以治疗 两者鉴别非常重要,诊断&鉴别诊断,要点提示,(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆,主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,额颞痴呆(Pick病) 行为障碍明显痴呆局限脑萎缩,(3) 其他神经系统变性病,路易体痴呆(LBD) 波动的认知障碍幻觉PD综合征,帕金森病(晚期) 运动迟缓震颤锥体外系强直痴呆(晚期),2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,Parkinson病痴呆,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Huntington病(HD) 舞蹈样不自主运动痴呆家族史,进行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆,2. 鉴别诊断,CJD病理,CJD的MRI,诊断&鉴别诊断,(3) 其他神经系统变性病,Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛痴呆+特征性EEG,中风病史 + 明显局灶NS体征 + CT证据 多梗死性痴呆 关键部位梗死性痴呆 Bingswanger脑病,2. 鉴别诊断,(4) 血管性痴呆(VD),诊断&鉴别诊断,.,正常颅压脑积水: 痴呆步态异常尿失禁三联征,(5) 其他可治性痴呆,Wernicke脑病: VB1缺乏病史精神症状眼外肌麻痹共济失调,代谢缺氧性脑病: 代谢疾病&脑缺氧病史+特征性对称病灶,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,.,高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4 基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,潜质/储备,高血压,治疗,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐&腹泻等 肝脏毒性,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,改善认知功能,多奈哌齐(donepezil, 安理申): 5mg, QN, 46w, 10mg, QN 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加兰他敏(Reminyl): 412mg, bid 石杉碱甲,1. 胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂,治疗,2. NMDA受体拮抗剂-美金刚,具有调节谷氨酸活性的作用 用于中晚期AD的治疗,治疗,改善认知功能,3. 脑代谢赋活剂,比拉西坦、回拉西坦、奥拉西坦 麦角生物碱 钙离子拮抗剂,治疗,改善认知功能,2. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用,抗精神病药: 如利培酮(维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰1020mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid,治疗,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,维生素E 单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 脑复康 都可喜,3. 神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练,4. 社会康复&智能训练,减少外出, 以防迷路和走失,治疗,早期诊断目前仍是医学研究的重大课题,早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退,预后不同, 病程通常持续510年,直接致死原因: 营养不良肺感染&褥疮等并发症,晚期要防止患者走失&卤莽行为,预后,第二节 额颞叶痴呆,概念,特征: 额颞叶萎缩 较常见的神经变性痴呆(占1/4) 发病年龄30-90岁, 女性较多，半数有家族史，常显遗传,包括: 3R-Tau蛋白病：Pick病 4R-Tau蛋白病： 皮质基底节变性、PSP、嗜银颗粒沉着病； 3R和4R-Tau蛋白病：神经原纤维缠结占优势的痴呆 NMD包涵体型痴呆,Pick病 少见的以额颞叶萎缩为病理特征 缓慢进展的认知&行为障碍疾病,概念,病理特征: 神经元Pick小体(Pick body) 神经元肿胀, 染色质松散, 胞浆内嗜银包涵体 无老年斑 额颞叶萎缩,半数为家族性额颞痴呆(常染色体显性遗传) 17号染色体(17q21),病因&发病机制,tau蛋白病(tauopathy): 神经元&神经胶质含微管相关tau蛋白包涵体 约20%的额颞痴呆病人有该基因突变,额颞痴呆& Pick病的病因&发病机制不清,大体病理特征: 局限性额颞叶萎缩 杏仁核海马黑质&基底节均可受累,病理,光镜下病理特征: 神经元细胞减少 Pick病可见Pick细胞和Pick包涵体 无AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,Pick病: 额叶明显萎缩,Pick小体: 嗜银包涵体,病理,.,额叶&颞叶萎缩(刀片样) 顶枕叶颞上回不变 齿状回颗粒细胞减少(AD正常),AD,Pick,病理,细胞内Pick包涵体,Pick病 (叶性萎缩),临床表现,人格&情感改变明显, 早期出现 易激惹暴怒固执淡漠&抑郁, 片段妄想 可出现Kluver-Bucy综合征,认知功能障碍: 不典型 言语障碍明显, 空间定向保存, 记忆障碍较轻,NS体征: 早期出现原始反射, 晚期出现锥体束征锥体外系征,隐袭起病, 缓慢进展,临床表现,辅助检查,遗传学: 7q21, tau蛋白基因突变,CT/MRI: 局限性额或前颞叶萎缩 PET/SPECT: 不对称性额颞叶代谢降低,EEG: 早期正常 晚期a-波减少, 出现波尖波 睡眠时纺锤波少, 综合波难出现,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,额颞痴呆(包括Pick病) 起病较早(5060岁), 可有家族史 人格行为障碍较认知障碍明显 CT及MRI: 叶性萎缩(额叶前颞叶局限性萎缩),组织病理学证据: 确诊 局限性额颞叶萎缩 神经元&神经胶质发现tau蛋白包涵体 Pick病发现Pick小体&细胞 缺乏AD特征性神经原纤维缠结&淀粉样斑,2. 鉴别诊断,Alzheimer病,临床与神经心理学: AD通常早期出现认知功能障碍 Pick病或额颞痴呆早期出现人格改变行为 异常&言语障碍,神经影像学: Pick病额颞叶萎缩, AD广泛脑萎缩,神经病理: Pick病: Pick小体 AD: 神经原纤维缠结老年斑,诊断&鉴别诊断,治疗,目前尚无特效疗法,AChE抑制剂通常无效,护理&照料,对行为障碍(攻击行为易激惹)可审慎使用 小量安定类SSRI或心得安等,预后较差 病程512年 死于肺部&泌尿道感染/褥疮等并发症,预后,第三节 路易体痴呆,概念,路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB),Okazak(1961)首先描述 可能是一种异质性疾病, 包括弥漫性路易体病& Alzheimer病路易体型 临床&病理表现介于PD与AD之间,病理特征: 路易小体(Lewy body), 神经变性病 临床特征: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森 综合征,临床表现,波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征,路易体痴呆(DLB)的临床三大表现,临床表现,老年期发病, 进行性病程,痴呆帕金森综合征 早期出现皮质症状(失语失用&失认等), 记忆障碍不明显 帕金森综合征: 肌强直&运动迟缓, L-Dopa反应差 精神症状: 生动的视幻觉(80%), 可有妄想谵妄,可伴肌阵挛肌张力障碍吞咽障碍睡眠障碍& 自主神经功能紊乱等,1. CT/MRI: DLB枕叶萎缩, 颞叶萎缩不明显 AD颞叶内侧萎缩 2. PET: 枕叶代谢明显,辅助检查,3. EEG: DLB早期多正常 24Hz周期性放电颞叶a波减少&短暂性慢波 睡眠EEG出现快速眼动期异常, 有诊断价值,DLB