常见疾病临床危象与护理.ppt

常见疾病临床危象急救与护理,沈艳娟 2018-10-24,定义,是独立的疾病，是一种疾病在病程进展过程中，由于诱发因素存在，而导致的一组症候群。 基础疾病受到某些因素刺激而急剧加重 对重要脏器功能尤其是脑功能带来严重冲击，给生命活动造成严重威胁,常见临床危象,高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲状腺功能亢进危象 超高热危象,高血压危象,定义：原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种特殊的临床综合征,美国JNC7和2010中国高血压防治指南,高血压危象,高血压急症 Hypertensive Emergencies,高血压次急症 Hypertensive urgencies,高血压危象,高血压急症,高血压次急症,是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，常需要静脉用药,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药,高血压急症,高血压脑病 颅内出血 急性心机梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤,病情评估,临床表现,靶器官急性损害,交感神经强烈兴奋,血压突然大幅升高 180/120mmHg,急救和护理,严密观察病情 监测生命体征，神志、瞳孔大小及两侧是否对称 心、肾功能变化 迅速降压 降压幅度 降压药选择,急救和护理,降压幅度： 在数分钟至数小时内使MAP降低20%-25% 舒张压降至100-110mmHg 收缩压降至160mmHg或MAP120mmHg左右,急救和护理,降压药的选择,硝普钠,特点：起效快、作用强、持续时间短，降低前后负荷和改善左心功能；适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜 监测Bp，防过渡降压，Bp150-160/90-100mmHg为宜，应用时间48h可产生过量硫氰酸盐物质 见光分解，影响疗效,硝酸甘油,有扩张冠状动脉作用，静滴发挥作用块，小剂量时以降低心脏前负荷为主 当剂量增大同时降低后负荷 少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死 早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高,酚妥拉明,受体阻滞剂，最适用于儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 可引起心动过速，对伴冠心病者慎用,急救和护理,一般护理 绝对卧床休息，将床头抬高30 吸氧 做好心理护理和生活护理 避免诱发因素,急救和护理,对症治疗和护理 高血压脑病：用脱水剂或利尿剂，以减轻脑水肿。 躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌肉注射，或给水合氯醛保留灌肠 合并左心衰歇时：给予强心、利尿及扩血管治疗 合并氮质血症者：行血液透析治疗,急救和护理,病因治疗 血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定引起高血压危象的病因，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。,常见临床危象,高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲状腺功能亢进危象 超高热危象,高血糖危象,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷综合征,概述（1）,定义 是糖尿病的一种严重急性代谢并发症。由于某些诱因导致胰岛素效应降低，体内脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常，称为酮症，当合并有代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。病情严重者会发生昏迷。多见于1型糖尿病,概述（2）,感染 胰岛素剂量不足或中断 外伤、手术、麻醉、精神刺激等应激情况下 妊娠和分娩 胰岛素抗药性 胰岛素拮抗激素过多：如皮质醇增多症 进食碳水化合物不足,急救护理（1）,液体治疗 首要目的是恢复循环血容量，防止并纠正大脑、冠状动脉及肾脏的低灌注。液体首选等渗液。开始2h内补充1000-2000ml；第2-6h输入1000-2000ml，第一天总量约4000-6000ml；严重脱水者日输液量可达6000-8000ml。,急救护理（2）,胰岛素治疗 小剂量胰岛素的原则：0.1u/h/kg。 治疗开始后2h，若血糖下降速度30%，则维持原速。 当血糖下降至13.9mmol/L时，输液改为5%GS或GNS加胰岛素治疗（糖：胰岛素=2-6:1），使血糖维持在11mmol/L左右 当患者饮食恢复、代谢纠正后可改为餐前皮下注射胰岛素,急救护理（3）,纠正电解质及酸碱失衡 补碱的指征：血pH6.5mmol/L的严重高钾血症； 对输液无反应的低血压； 治疗过程中出现严重高氯性酸中毒。 补碱方法：首次给5%的NaHCO3100-200ml，用注射用水稀释至等渗液（1.25%）。以后再根据pH值和HCO3-决定用量，当pH恢复到7.1以上时，停止补碱。,急救护理（4）,补钾 DKA早期的血钾水平不能真实反映体内钾的情况，在治疗过程中要预防性补钾 患者有尿（40ml/h），肾功能尚好，治疗前血钾降低或正常，则在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾； 治疗前血钾增高或每小时尿量小于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加，血钾不高时再开始补钾,急救护理（4）,开始2-4h通过静脉输液，每小时补钾约13-20mmol/L（约1.0-1.5g氯化钾），可用氯化钾和枸橼酸钾等 病情稳定，患者能进食，则改为口服补钾，3-6g/d，为补充细胞内缺钾，口服补钾需维持1周以上,注意事项,严密观察病情变化 标本采集及时送检 用药量要精确 老年人心血管疾病患者注意预防肺水肿 准确记录24小时出入量,糖尿病高渗性非酮症昏迷综合征,定义：是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，特点是血糖高，没有明显酮症酸中毒，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征,（HNKHC）的临床特征,约2/3的发病前有轻度糖尿病史 多见于老年人 血糖大于33mmol/L 血渗透压大于等于330mosm/L 血尿素氮升高 无酮症酸中毒 死亡率高,急救护理,严密观察病情：生命体征、神志、尿液等 补液：先予等渗盐水，再予低渗盐水 注意：预防溶血、脑水肿、低血容量休克。观察呼吸、脉搏、尿量、尿色。 纠正电解质紊乱：主要是补充钾盐、胰岛素 积极治疗诱因及伴随症,常见临床危象,高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲状腺功能亢进危象 超高热危象,定义,低血糖症（hypoglycemia）是一种由某些病理性、生理性或医源性因素致血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）的异常生化状态，从而引起以交感神经兴奋和中枢神经异常为主要表现的临床症候群。,急救护理（1）,轻症者，一般经口喂食糖果、糖水等食物即缓解 意思低血糖昏迷的患者，应立即抽血做有关检查，并马上供糖而不必等待检查结果,急救护理（2）,立即静脉注射50%葡萄糖溶液60-100ml 未恢复者可反复注射直至清醒 继续静脉滴注5%-10%的葡萄糖，维持每小时供糖12g 根据病情需要观察数小时至数天，至病情完全稳定,常见临床危象,高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲状腺功能亢进危象 超高热危象,概述,甲状腺危象表现： 早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（39以上），心率快（140-240次/分），可伴心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷,诱发因素,诱因 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症 败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过渡挤压甲状腺,急救和护理,积极寻找病因，针对病因采取有效措施 细菌感染-合理应用抗生素 输液反应-停止输液 甲亢危象-抗甲状腺药,常见临床危象,高血压危象 高血糖危象 低血糖危象 甲状腺功能亢进危象 超高热危象,概述,腋下温度超过41为超高热 超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见的危急重症之一,急救和护理,降温：迅速而有效的将体温降至38.5是治疗超高热危象的关键,物理降温,药物降温,冬眠降温,物理降温,首选，简单安全，疗效较快 遵循热者冷降，冷者温降的原则 对高热、烦躁、四肢末梢灼热者：冷敷、冰敷、冰水擦浴 对寒战、四肢末梢厥冷者：30-50%、27-37的温酒精拭浴或32-35温水擦浴,物理降温,注意事项 不宜在短时间内将体温降的过低，以防虚脱 伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤擦浴 注意补充液体，维持水电解质平衡,降温毯,采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，从而调节毯面的温度，从而控制病人的体温 优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、效果好，节省护理时间 缺点：易发生压疮冻伤,药物降温,可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管，以利于散热。 应谨慎使用。常用药物有吲哚美辛（消炎痛）、氨基比林、地塞米松等 药物降温后30分钟复测体温并记录，体温不宜骤降至37以下，以防虚脱,冬眠降温,冬眠号：杜冷丁+非那根+冬眠灵 将病人置于安静的病房，专人护理 要密切注意T、P、R、BP的变化、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度；体温应以测量肛温为观察指标,冬眠降温,病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示冬眠过度，应立即减慢冬眠药物的速度或停用 收缩压降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施 病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物剂量不足 体温降至38时应停用冬眠药,急救护理,绝对卧床休息，保持安静舒适环境。严密观察病情 低温及人工冬眠 做好生活护理，给予高热能、高担保、高维生素饮食。每日饮水量不少于2000ml。切忌过饱饮食 对于狂躁型病人，可给予镇静剂 做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症 心理护理，去除诱因，预防复发,急救和护理,诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法 暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但不可随便应用糖皮激素来达到降温的目的，以免贻误病情。,急救和护理,严密观察病情 注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化 注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等 记录出入量，特别是大汗的病人，要注