急性阑尾炎(1)PPT课件.ppt

1,阑尾炎 的手术方法,.,2,解剖生理概要,阑尾起自盲肠根部、3条结肠带汇合点，远端游离于右下腹腔，为一条细长的盲管，形似蚯蚓，长510cm，直径0.5cm，位于右髂窝部。其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。绝大多数人的阑尾属腹膜内位器官。由于阑尾基底部与盲肠关系恒定，因此阑尾的位置随盲肠位置改变而改变，其尖端指向有6种类型：1）回肠前位；2）盆位；3）盲肠后位；4）盲肠下位；5）盲肠外侧位；6）回肠后位。,3,阑尾系膜为两层腹膜包裹阑尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜内的血管主要为阑尾动、静脉。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧枝的终末动脉，当血运障碍时，易致阑尾坏死。阑尾静脉与动脉伴行，血液最终回流入门静脉。,4,当阑尾炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以在急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。,5,急性阑尾炎,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，可在各个年龄层发病，多发生于2030岁的年轻人，男性发病率高于女性。,6,病因,1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因有： 1）淋巴滤泡明显增生，约占60%，多见于年轻人； 2）粪石阻塞，约占35%； 3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见； 4）阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲。,7,2.细菌入侵 阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。,8,病理生理: 1.急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期，病变多局限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素渗出。镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞侵润，黏膜表面有小溃疡和出血点。 2.急性化脓性阑尾炎 又称急性蜂窝组织炎性阑尾炎。常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物。镜下阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿，腔内有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎。阑尾病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。由于管腔狭窄或积脓，压力增高，加重管壁血运障碍，严重者发生穿孔，穿孔多发生在阑尾根部和近端的系膜对侧；若穿孔后局部未能被大网膜包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。儿童和老人多见。 4.阑尾周围脓肿 急性性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹并形成粘连，即形成炎性包块或阑尾周围脓肿。,9,转归： 急性阑尾炎的转归一方面取决于病人的全身和局部的防御能力，另一方面取决于急性阑尾炎的病理类型。急性阑尾炎的转归可有： 1）炎症消退：部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后，炎症消退，大部分将转为慢性阑尾炎。炎症易复发。 2）炎症局限：部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。常需大量抗生素或中医治疗，炎症可逐渐被吸收，但缓慢。 3）炎症扩散：阑尾炎症较重，发展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或感染性休克。,10,临床症状 症状: 1.腹痛 典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，逐渐移向脐周，疼痛位置不固定；之后疼痛转运并局限于右下腹，呈持续性。70%80%的病人具有此典型的腹痛特点，部分病人发病初即表现为右下腹痛。 2.胃肠道症状 早期可有轻度厌食、恶心或呕吐。有些病人可发生腹泻，如盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，可引起排便次数增多、里急后重等症状。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀、排气排便减少。 3.全身表现 早期有乏力。炎症重时可出现中毒症状，可表现为心率加快，体温升高可达38左右。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战、体温明显升高（38或40）。若发生门静脉炎则可出现寒战、高热和轻度黄疸。,11,体征： 1.右下腹压痛 在腹痛转移至右下腹之前就已存在，是急性阑尾炎的最常见的重要体征。压痛点始终固定在一个位置，通常位于麦氏点，也可随阑尾的解剖位置变异而改变。压痛程度与病变程度相关。 2.腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征不明显。 3.右下腹包块,12,特殊体征: 1）结肠充气试验：病人仰卧位，检查者一手压迫左下腹降结肠区，另一手按压近端结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 2）腰大肌试验：病人左侧卧位，右大腿向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，常提示阑尾位于腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。 3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，右髋和右膝均屈膝90，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置靠近闭孔内肌。 4）直肠指诊：盆腔位阑尾炎常在直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔，炎症波及盆腔时，直肠前壁有广泛触痛。若发生盆腔脓肿，可触及痛性肿块。,13,辅助检查： 1.实验室检查 多数阑尾炎病人血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。部分单纯性阑尾炎或老年病人可无明显升高。 2.影像学检查 1）腹部X线平片可见盲肠和回肠末端扩张和气液平面；2）B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CT；3）CT检查可获得与B超检查相似的结果，对阑尾周围脓肿更有帮助。 3.腹腔镜检查 可用于急性阑尾炎的诊断，一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术。,14,处理原则 一旦确诊，绝大多数急性阑尾炎应早期手术治疗。 1.手术治疗 根据急性阑尾炎的临床类型，选择不同手术方法。 1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件也可采用腹腔镜阑尾切除术。 2）急性化脓性阑尾炎：行阑尾切除术，若腹腔已有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关闭腹膜。注意保护切口，一期缝合。 3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：手术切除阑尾，术中注意保护切口，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，冲洗切口，一期缝合，根据情况放置腹腔引流管。,15,4）阑尾周围脓肿： 阑尾周围脓肿病情稳定者，先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。脓肿扩大无局限趋势者，宜先行B超检查确定切口部位，再行手术切开引流，以引流为主；如阑尾显露方便，也应切除阑尾，否则待伤口愈合，3个月后再行阑尾切除术。,16,2.非手术治疗,适用于不同意手术的单纯性阑尾炎或急性阑尾炎尚未确定、病程已超过72小时、炎性肿块和（或）阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌者。治疗措施主要有选择有效的抗生素和补液治疗。,17,手术并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏。,18,麻醉及体位： 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,19,手术步骤： 1.于脐上到髂前上棘连线的中外1/3交点，作一与此线垂直的麦氏切口。有时诊断尚难肯定或病情复杂的病人，亦可作右下腹旁正中切口，便于术中探查及必要时延长切口。 2.切开皮肤及皮下组织后，顺腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开，显露腹内斜肌，依肌纤维方向切开腹内斜肌肌膜。用血管钳，由术者和助手交替分开腹内斜肌与腹横机，直达腹膜，再将肌肉向两侧拉开，以扩大切口。然后用血管钳将腹膜提起，注意避免将肠管连同腹膜一并夹起，在两钳间将腹膜切一小口。,20,麻醉及体位： 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,21,3.开腹后牵开切口，一般可见到盲肠，其前方有结肠带，两侧有脂肪垂。找到盲肠后，可顺结肠带向下后寻找阑尾。并将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部，然后将盲肠用盐水纱布覆盖并用手指捏住，以防滑回腹腔。如阑尾全部显露清楚，可顺行切除。于阑尾尖端系膜夹1血管钳并提起，在阑尾根部系膜无血管区用弯血管钳戳孔，然后通过该孔用两把弯止血钳夹住系膜和阑尾血管，并于两钳间切断系膜，两端分别用4#丝线结扎。,22,麻醉及体位： 硬膜外麻醉、局麻或全身麻醉。仰卧位。,23,4.围绕阑尾根部在盲肠壁上以1#丝线作一荷包缝合，仅缝及浆肌层，暂不收紧，如阑尾根部水肿，丝线不宜靠近阑尾，以免残端埋入困难。 5.靠近阑尾根部以血管钳轻轻压榨阑尾，然后向远端移动0.5cm后夹住，结扎阑尾。在血管钳与结扎线之间切断阑尾。残端以石碳酸、酒精、盐水涂擦。,24,25,26,6.在收紧结扎荷包线的同时，将阑尾残端埋于盲肠内。 7.位于盲肠后的腹膜后阑尾，可将盲肠外侧腹膜剪开，游离并翻起盲肠，以显露阑尾，依次游离并切除。 8.对盲肠后位或位置深、粘连多的阑尾，有时因系膜较短，游离有困难，可采用逆行切除法。首先分离阑尾基底部，以前述方法切断阑尾及处理其残端。,27,28,9.再逐步向阑尾远端钳夹、切断阑尾系膜，直至移除阑尾。然后将系膜以丝线分别贯穿缝合结扎止血。 10.将盲肠复位，检查无出血，