小儿临床心电监护及常见心律失常的识别.ppt

小儿临床心电监护及常见心律失常识别,1,.,目 录,1.心脏解剖、生理 2.心电学基础知识 3.小儿心电图特点 4.临床心电监护 5.常见心律失常识别,2,.,心脏结构,3,.,心脏血液循环,4,.,心脏传导系统,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,5,.,心室肌细胞动作电位形成,1.心肌细胞的极化状态 此时细胞膜外侧具有正电荷, 膜内侧具有负电 荷，细胞内外存在电位变化为静息电位。 此时,膜外任意两点间无电位差,没有电流产生, 这种状态称为极化状态。,6,.,心室肌细胞动作电位形成,2.心肌除极(动作电位0期) 当心肌细胞受到刺激时 便开始除极，此时膜外正电 荷进入细胞内，使细胞内外 的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为 正电荷，产生动作电位，这种极化状态的消失叫除极。 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍 带有正电荷（+ 电源），电源与一个已经除极了的电 荷（- 电穴），构成一对电偶。,7,.,心室肌细胞动作电位形成,3.复极过程 1期-快速复极初期 2期-平台期（主要特征） 3期-快速复极末期 4. 静息期（4期）-膜电位稳定于静息电位水平,8,.,心肌细胞除极和复极过程示意图,9,.,动作电位形成机制,10,.,心电波形的形成,为了检测心肌细胞的 电位变化及波形的形成，将 电极分别放在细胞的不同的 部位。 1.当检测电极面对细胞 电偶方向时，可测得正电位 描出向上的波形。 2.背离细胞电偶方向时，可 测得负电位，描出向下的波形。 3.先面向细胞电偶方向后 背离细胞电偶方向，可测得 先正后负的波形。,11,.,心肌细胞动作电位与心电图的关系,12,.,心电轴,13,.,心电轴判断方法,目测判定心电轴的方法：,根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向， 估测心电轴的大致方位。,14,.,目测判定心电轴的方法,15,.,三导联心电监护,RA 红 右锁骨中点下缘 , 靠近右肩处 LA 黄 左锁骨中点下缘 , 靠近左肩处 LL 绿 位于左下腹部 详细见各种监护仪的使用说明,16,.,白色电极 RA 右锁骨中线与第2肋间之交点 黑色电极 LA 左锁骨中线与第2肋间之交点 红色电极 LL 左锁骨中线第6、7肋间 左下腹 绿色电极 RL 右锁骨中线第6、7肋间 右下腹 棕色电极 C 贴胸电极的任一个位置,五导联心电监护,17,.,胸前导联监护,V1导联：胸骨右缘第四肋间 V2导联：胸骨左缘第四肋间 V3导联：V2、V4连线中点 V4导联：左锁骨中线第五肋间 V5导联：左腋前线与V4处于 同一水平 V6导联: 左中线与V4处于 同一水平,18,.,监护仪使用制度-心电极安放注意事项,不影响常规心电图检查。 不影响心脏及其它部位检查及 应急措施的实施。 不影响手术区消毒及手术。 选择提供信息最多的导联，有利于 心律失常的观察。 应避免将肝区和心室置于呼吸电极的连线 上，这样可以避免或减少心脏搏动和脉动血流产 生的伪差，这对于新生儿监护非常重要。,19,.,心电监护仪使用制度,模式：成人、儿童、新生儿 最佳视窗：同屏波形、数字显示 最佳比例 波幅调整： 0.5 1 2 4 自动调整波幅 报警值：根据年龄、病情合理设置上下报警值。,20,.,心电监护仪使用制度,一般情况下刚上监护时与终止监护时，应记录一段1015秒的心电图，其它时间观察示波图像，如有心律失常或心律失常治疗的前后，应记录一段心电图。 抢救复苏时，应连续或按要求间断描记心电波形，并把心脏按压、除颤、给药的时间记录于心电图纸上。 监护结束必须回放及打印各种必要的监护资料如心率趋势图等以备查。,21,.,标准12导联,22,.,12导联正常心电图,23,.,正常心电图波形组成,24,.,正常心电图波形组成,25,.,心电图纸示意图,26,.,小儿心电图特点,小儿作为特殊群体，其解剖学与生理学特点均 与成人不同，心电图也与成人有明显不同。 新生儿出生后胎盘血液循环停止，肺循环刚建 立，肺脏尚未扩张，肺动脉压较高，心电图上表现 为QRS波增高；新生儿及婴幼儿右室占优势，故心电 轴右偏；胸壁较薄,膈肌增高,故心前导联电压较高； 新陈代谢旺盛、交感神经相对占优势,故表现为心率 较快。,27,.,小儿P波特点,方向：P波在导联最清楚，呈直立， 偶见平坦或双相。 、V6直立， aVF、V5多直立， aVR负向，变异大。 时间：1月内0.09S,1月-7岁0.10S, 7岁后0.11秒。P波时间延长、双峰， 提示左房肥大。 电压：肢导不应超过0.25mv，但新生儿由于肺动 脉压较高，在肢导可达0.3mv，3个月后如高于 0.25mv，应视为右房肥大。,28,.,PR间期及电轴,PR间期 1岁内：0.09-0.14S; 学龄前：0.10-0.16s; 学龄期：0.11-0.18s； 正常小儿PR间期5岁以下最短为0.08s， 5岁以上不低于0.10s， 最长不应超过各年龄正常范围上限。 电轴 QRS波电轴正常成人额前电轴0-90，新生儿范 围:+180以上为电轴右偏，+70以下为电轴左偏。,29,.,小儿QRS波的特点,QRS正常时限 1岁以内不超过0.06s，1-3岁不 超过 0.07s，3-8岁不超过0.08s，8-12岁不超过0.09s 12-16岁不超过0.10s 。QRS时限延长,常见于左或右束支 传导阻滞、预激综合征、室性心律失常及高血钾等。 QRS波电压 QRS波电压包括Q波、R波、S波和T波的综合电压。小儿时期、AVF、V5、V6导联可见Q波,但右心前导联一般不应出现Q波。Q波平均时限0.02s,不超过0.03s，Q波电压不超过0.4mv。,30,.,小儿QRS波的特点,新生儿R、R较低 而R较高。1岁以后 导联大于导联,呈 形式。新生儿期AVR导联R波较高, 随发育逐渐减低,超过3个月接近成人值。、avL导联 的S波较深，随年龄增长而变浅。小儿心前区导联的图 形更富有年龄的特征。新生儿时期右心前导联R波比左 心前导联高,生后1周以内RV1RV5,以后随着年龄增长 RV1逐渐减低,而RV5逐渐增高,反之SV1渐深,SV5渐浅, 至6、7月后 与成人接近。,31,.,小儿ST段的特点,ST段正常呈等电位线或有轻度 偏移,但不超过规定的范围。 ST段偏移以、AVF导联多见,向上偏移不超 0.1mv,向下不超过0.05mv。 ST段偏移可见于心包炎、心肌炎、心肌梗死、药物影响及电解质紊乱等。,32,.,小儿T波特点,T波高度在正常小儿变异很大，不予细测。 但在、V6出生两天后应高于0.2mv。 T波高耸的标准：肢导联高于0.7mv,胸导联高于1mv。 正常小儿出生5天后，T波在、导联上应直立， aVR不论年龄应倒置。 出生5天直至青春期， T波在V1应倒置。V6不论年龄T波应直立。,33,.,小儿Q-T间期、U波特点,Q-T间期与年龄和心率有关。 心率愈慢Q-T间期愈长, 反之则愈短。 Q-T间期延长见于心肌炎、低血钾、低血钙、奎尼丁中毒及普鲁卡因药物影响。还可见于长Q-T综合征。 U波为T波后0.02-0.04s出现的低而浅的T波,为心室激动的后电位,U波方向应与T波平行,高度不应超过T波的1/2。 U波以V3最清楚, 低血钾时U波明显增高。,34,.,心电图诊断思维,心率 心律：窦性 室性 室上性 电轴 P波形态 PR间期 QRS波群:电轴 电压 形态 时限 ST段 T波 QT间期 U波,35,.,心律失常分类,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、传导 速度或激动顺序的异常。 心脏激动异常所致的心律失常。 心脏传导异常所致的心律失常。,36,.,心律失常原因,器质性心脏病：先心病、风心病、冠心病 电解质及酸碱失衡：低钾、低钙、酸中毒 药物:洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、心律平 严重感染：伤寒、心肌炎 麻醉、心血管手术、心导管检查 遗传性疾病：先天性Q-T间期延长综合症 其它：低温、缺氧、甲亢、贫血、吸烟、酗酒、情绪改变、预激旁路,37,.,窦性心律,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V4- V6 P波直立，aVR P波倒置）；其它导联双向、倒置或低平； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min。,38,.,窦性心动过缓,心电图特征 1.窦性P波； 2.P-R间期0.120.20sec； 3.频率60次min； 4.常伴窦性心律不齐。,39,.,窦性心动过速,心电图特征 1.窦性P波； 2.频率超过100次min； 3.P-R间期0.12sec； 4.窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相 应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。,40,.,窦性停搏,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,41,.,房性早搏,心电图特征 1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2.代偿间歇不完全； 3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,42,.,心电图特征 1.QRS波通常无增宽变形； 2.心室率为150240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势，突然发作突然中止。,发作中,阵发性室上性心动过速,43,.,心房扑动,心电图特征 1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波，F波间无电位线，波幅大小一致，间隔规则； 2.F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则； 3.QRS波的时限一般不增宽。,44,.,心房颤动,心电图特征 1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min； 2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3.QRS波一般不增宽。,45,.,交界性心律,心电图特点 1.频率40-60次/分； 2.QRS波形与窦性者相同或相似； 3.P波缺失，或逆行P波位于QRS之前或之后； 4.、 aVF 的P倒置，aVR的P直立）。,46,.,心室扑动,心电图特征 1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2.扑动波频率达200250次/min。,47,.,心室颤动,心电图特征 1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2.频率达200500次/min。 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失 去排血功能，是最严重的心律失常。,48,.,心脏传导异常所致的心律失常,房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征,49,.,度房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）。,50,.,度房室传导阻滞,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,51,.,度房室传导阻滞,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期 恒定正常或延长），部分P波后无QRS波群。,52,.,度房室传导阻滞,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。,53,.,束支传导阻滞,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,54,.,右束支传导阻滞,aVF aVL aVR, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,55,.,右束支传导阻滞,心电图特征 1.QRS波群时限增宽； 2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、 aVL、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波； 3.V1-V2导联的综合波呈RSR，型的m形波或R型，其VAT时限 0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹； 4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在+110至-30范 围内。,56,.,左束支传导阻滞,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,57,.,左束支传导阻滞,心电图特征 1.QRS时限