手术切口分类及抗生素应用.ppt

手术切口分类及抗菌药物应用原则,南昌大学晏晨阳,手术切口的分类（I）,既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。 在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类),I类清洁切口,II类可能污染的切口,III类污染切口,手术切口的分类（ II ）,手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准,SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 【 SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。 】 SSI的概念比“伤口感染“要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 比“手术后感染“的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间,手术部位感染的诊断标准,1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： (1)切口浅层有脓性分泌物； (2)切口浅层分泌物培养出致病菌； (3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放； (4)外科医师诊断为切口浅部感染 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。,2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： (1)从切口深部流出脓液； (2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛； (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染,3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： (1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物； (2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌； (3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿； (4)外科医师诊断为器官腔隙感染。,抗菌药物临床应用的原则,2004年9月卫生部制订了抗菌药物临床应用指导原则，其目的： 规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平； 避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药 减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全； 降低医药费用，节约医疗资源。,原则一,真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,原则二,原则三,按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药,药效学,药代学,吸收、分布 代谢、排泄,原则四,原则五,联合应用抗菌药物必须有明确指征,5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。 5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,原则六,严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,内科抗菌药物预防用药指征,手术预防应用抗菌药的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,围术期预防用药的原则, 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择一线有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。 头孢菌素类抗菌素为首选 一般不用喹诺酮类药物,围术期抗菌素预防应用方法,首剂用药时机极为关键，应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)；在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，2030 min滴完； 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术时间超过h或出血量1500ml，应给第个剂量，必要时还可用第次。,围术期抗菌素预防应用方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药1次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天。,抗菌药物的局部