足踝外科：热点与问题.ppt

1,唐康来,足踝外科：热点与问题,第三军医大学西南医院骨科/国家重点学科 全军矫形外科中心/重庆市运动创伤研究所 中华医学会骨科学分会全国足踝外科医师培训中心,研究背景,“千里之行，始于足下”-运动的起源 足踝部伤病发病率高 体育训练：30-40% 竞技运动：47%以上 手术是治疗严重足踝伤病的最有效手段,亚专业领域,六个亚专业 前足外科 中足外科 后足外科 踝关节外科 关节镜与运动医学 矫形外科,前足外科,主要伤病: 拇外翻 拇外翻合并转移性骨痛 拇僵直 籽骨损伤 第五跖滑囊炎 Freigerg病 跖间神经瘤 前足类风湿性关节炎,跖板损伤 转移性骨痛，鉴别诊断叫我i困难 发病隐匿，损伤机制、修复困难,拇外翻 足踝部伤病发病率最高 6大类、130余种手术方式 微创手术方式：经皮手术,共识 中重度拇外翻往往合并第2-4转移性跖骨痛等，需要联合手术 单纯软组织手术疗效较差，需要结合骨性手术 存在问题和争议 鉴于拇外翻治疗方法众多，选择合适的手术方式 微创的滥用 人工跖趾关节的应用,前足伤病的其他问题 跖板损伤认识不足 常常忽略籽骨问题 青壮年Freigerg病的治疗选择 前足类风湿性关节炎处理方式选择错误,中足,主要伤病: 舟骨坏死 Lisfranc关节骨折脱位 Mller氏病 距舟关节创伤性关节炎 Chorcot关节病,国内外研究热点 舟骨坏死 足踝部伤病发病率较高 Lisfranc关节损伤 可能是足踝部最常见的漏诊* Chorcot关节病 常常合并糖尿病，治疗非常困难 骨质破坏较重，骨愈合时间较长 第五跖骨骨折 骨折线对位的关系，将决定治疗方式的选择*,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,Lisfranc骨折的治疗 共识 早期诊断，避免漏诊，三维CT检查的重要性 内侧柱、中间柱、外侧柱损伤的处理原则（内侧中间柱保持稳定，外侧柱保留活动度） 难点和争议 内固定是采用螺钉还是支撑钢板，取不取（利弊） 切口选择（单一切口、内外侧双切口）？,中足伤病的其他问题 舟骨坏死治疗不及时 第五跖骨基底部骨折治疗误诊 Chorcot关节病，固定不牢固 Mller氏病矫形术后前足外展问题,后足,主要伤病: 距骨局灶性坏死 距骨缺失 距下关节创伤性关节炎 距骨骨折 距骨骨折畸形愈合 跟骨骨折 跟骨骨折畸形愈合,国内外研究热点 跟腱断裂 对于急性的跟腱断裂，手术治疗降低了再断裂的风险 对于高风险人群（糖尿病等），手术增加了并发症的发生率* 距下关节创伤性关节炎 是否融合前距下关节、中距下关节 螺钉的数量、螺钉的方向、螺钉的位置 切口的选择,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,跟骨骨折的治疗 共识 术前三维CT检查（斜冠状位）的重要性 手术时机的选择 距下关节面良好复位的重要性 扩大L形切口以及术中的复位顺序 难点与争议 保守治疗？手术治疗？ 小切口微创治疗跟骨骨折的应用 距下关节面粉碎性骨折是一期融合还是复位内固定,后足伤病的其他问题 跟骨骨折畸形愈合治疗单一 距骨骨折手术时机选择不当 距骨骨折血供破坏，手术入路选择不佳 脊柱关节病的腱止点末端型累及的跟腱炎、跖腱膜止点炎的治疗,踝关节,主要伤病: 踝关节骨折 Pilon骨折 踝关节骨折畸形愈合 Pilon骨折畸形愈合 踝关节关节炎（创伤性、类风湿性、结核性、感染性）,踝关节骨折的治疗 共识 移位的、不稳定的踝关节骨折（B/C型），均采用ORIF治疗 重视下胫腓联合损伤的诊断和处理 术前影像检查中三维CT的重要性 争议 后踝骨折的手术适应证、入路 下胫腓联合损伤固定方法及固定效果评判标准 三角韧带损伤的治疗原则,Pilon骨折的治疗 共识 术前三维CT检查的重要性 分期手术概念 根据骨折类型和伤口情况灵活选择手术切口，例如前内或前外入路 支撑钢板和辅助钢板的结合运用 前内和后外双切口360度显露复位固定,Pilon骨折的治疗 难点与争议 累及关节面的严重粉碎Pilon骨折，后期并发创伤性关节炎甚至致残等尚无有效的解决方法 一期复位不良的PILON骨折的二期翻修 分期治疗的手术步骤，一期仅行外架固定，留待二期完成内固定，还是同时内固定腓骨和后踝，二期才处理胫骨（更多取决于急诊处理医生的经验）,踝关节伤病的其他问题 踝关节骨折切开复位术中，腓骨长度及旋转问题 踝关节陈旧性骨折手术方式选择 跟腱陈旧性断裂手术切口及感染问题 踝关节融合术，纠正力线问题,畸形与支具,主要伤病: 马蹄内翻高弓畸形 脑瘫后遗症 儿麻后遗症 先天性高弓足 平足症 副舟骨源性 成年人获得性,Maria，The Journal of Foot & Ankle Surgery, 2008；陈建新，中国骨关节损伤杂志 2009,非融合技术在足踝部畸形的应用,国内外研究热点,畸形的其他问题 平足症病因认识不清 副舟骨源性平足临床处理不当 对垂直距骨引起的平足症认识不足 高弓足肌力不平衡，肌腱转位选择不当 缺乏非融合理念、综合性治疗理念,关节镜与运动损伤,主要伤病: 踝关节撞击症 跖腱膜止点炎伴骨刺形成 跟腱断裂 踝关节慢性不稳 距骨顶骨软骨损伤 下胫腓分离 腓骨肌腱习惯性滑脱,国内外研究热点 手术难度：由单纯探查、清理到关节镜下修复与重建手术 手术范围：由单纯关节内手术发展至内镜造腔手术 运动医学理念逐渐植入足踝部伤病,踝关节慢性不稳的治疗 共识 严重的韧带损伤-踝关节不稳定-踝关节创伤性关节炎 所有的急性韧带损伤的RICE治疗和支具保护* 多次的、反复的踝关节扭伤或踝关节不稳定者，应考虑手术干预 争议和存在问题 基层医生对外侧副韧带急性损伤的早期诊断治疗重视不够 异体腱和人工腱的应用 关节镜下修复距腓前韧带,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,距骨骨软骨损伤的治疗 共识 急性扭伤后, 踝周慢性疼痛超过2周，应考虑软骨损伤的可能 MRI诊断的重要性 根据损伤面积大小选择微骨折和骨/软骨移植 争议和存在问题 较大软骨缺损的治疗效果欠佳 较大面积骨软骨损伤的治疗选择：微骨折技术、取髌骨软骨马赛克植骨、取带骨膜髂骨植骨、取同侧胫骨带骨膜-松质骨植骨 自体软骨细胞移植技术进展缓慢,运动医学的其他问题 关节镜只能用于踝关节的误区 距骨骨软骨损伤择期性踝关节融合的错误治疗方式 运动损伤保守治疗错过了最佳治疗时间 小切口=微创？,踝关节置换导致踝关节僵硬，行踝关节置换是否合适？ 踝关节置换/融合均有效的减轻疼痛、明显的改善步态。多中心研究表明，置换与融合术后5年的临床效果相似。 如果术前踝关节僵硬，关节置换增加了踝关节活动度。 如果术前踝关节活动较好，关节置换会导致关节僵硬。术后的功能锻炼增加踝关节的活动度。,Flavin R. Foot Ankle Int 2013 Oct; 34(10):1340-8. Choi JH. Foot Ankle Int 2013 Nov;34(11):1472-8.,三角韧带是否修复？ 踝三角韧带分浅层、深层。 浅层包括：胫弹簧韧带 TSL, 胫舟韧带TNL,后胫距韧带浅层 STTL, 胫跟韧带 TCL 深层包括：后胫距韧带深层PTTL，前胫距韧带ATTL 前侧限制距骨外展，深层限制距骨外旋。 急性三角韧带损伤，尽量一期修复 慢性三角韧带损伤，77%导致慢性内侧不稳，需要等长修复。,Hintermann B. Am J Sports Med 32:183-190, 2004 Patrick Ltscher,. Sports Medecine 2014 Nov; 290-295.,足踝部手术止血带应用时，是否需要衬垫？ 大部分足踝部手术应用止血带时，止血带下方应用纱布衬垫防止皮肤并发症（消毒液灼伤）。 踝上锥形止血带可不需要衬垫。,Noordin S. J Bone Joint Surg2009;91-A:295867. Hilary A. Bosman. The Foot 24 (2014) 7274,足踝部的骨巨细胞瘤、绒毛结节滑囊炎复发风险较高，是否联合放疗？ 术中联合骨水泥或植骨填塞、高速打磨、冲洗、扩大清理等治疗，仍有较高复发率。 截肢是骨巨细胞瘤的终极治疗。 是否联合放疗仍然存在争议。,Rajiv Rajani, The Journal of Foot & Ankle Surgery (2015) 15. M.T. Korim. Foot and Ankle Surgery 20 (2014) 130134,慎用地塞米松注射！ 地塞米松等甾体类药物注射用于急性镇痛。 长期腱鞘内注射或局部封闭，会导致肌腱（跟腱、胫后肌腱、跖腱膜）的断裂。 特别是小关节（跖趾关节等），会导致关节脱位等严重后果,Pearls and pitfalls in foot and ankle treatment. By Jennie McKee,跖趾关节融合？跖骨头切除？ 前足类风湿性关节炎治疗多种多样。 第一跖趾关节融合+第二-五跖骨头切除术，可给患者带来更多的活动度 第一-五跖趾关节融合也可缓解疼痛。但是，患者足底会形成无痛性胼胝体，并且前足推进时会感到不适感。,Pearls and