病例讨论-骨质疏松改.ppt

1例骨质疏松症的病例讨论,临床药学室 陈旭光,内容概要,病历资料 用药分析 双磷酸盐简介,病例资料,75岁女性患者 病案号：0528191 主诉：发现骨量低下3年余，右腿疼痛7天。 入院日期：2013-08-19 出院日期：2013-08-29,现病史,3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为“严重骨质疏松症”。 出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治疗。 7天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复查骨密度，提示骨质疏松，腰椎及髋部T值评分均在-4.1至-3.0之间，为进一步诊治收入院。,既往史、个人史、婚育史、家族史,高脂血症病史6个月，口服他汀类药物治疗。 对海鲜过敏，无药物过敏史。 吸烟史25年，约7到8支/天，无饮酒史。 24岁结婚，育有2女，2女儿体健。 绝经年龄54岁。 否认家族骨质疏松病史。,查体,T 36.5 P 64次/分 R 20次/分 Bp 147/85mmHg,初步诊断,严重骨质疏松症,病例特点,老年女性患者，慢性病程。 3年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。 对海鲜过敏，无药物过敏史。 吸烟史25年，约78支/天。,诊疗经过,T值评分均在-4.1到-3.0 25羟基维生素D 22.09nmol/l(缺乏25；不足25-74；足够75-250；潜在毒性250) 血钙2.32mmol/l(2-2.75) i-PTH 47.5pg/ml(12-88) 碱性磷酸酶56IU/L(40-150) 氨基酸和中段骨钙素14.45ng/ml(绝经后妇女12.8-55) 骨源性碱性磷酸酶8.34ug/L(绝经后妇女8.5-17.9) 尿钙4.5mmol/24h(2.7-7.5) 人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(绝经后妇女2.34-4.15),诊断,老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏瘦，每日饮奶500毫升，主食3-4两，鱼禽肉蛋摄入量较少,既往无抽搐，尿色加深等肾结石病史，无腹痛、呕血、黑便等消化性溃疡病史 ，甲状旁腺B超示甲状旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B超未见明显异常,体型偏瘦，无肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等 表现，既往无使用激素史,既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无明显改变，无明显骨痛，i-PTH、蛋白电泳、Kappa轻链(血)、lambda轻链(血)、Kappa轻链(尿)、lambda轻链(尿)未见异常,药物治疗,碳酸钙片750mg tid,骨化三醇胶丸0.5ug qd,骨化三醇胶丸0.5ug bid,唑来膦酸注射液5mg静脉点滴,问题,补充钙剂、维生素D剂量的合理性？ 维生素D种类的选择？ 双膦酸盐药物品种选择？ 选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐类药物有何优势？,用药分析,骨健康基本补充剂： 绝经后妇女每日钙摄入推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获得钙约400mg，每日应补充的元素钙量为500-600mg。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。,碳酸钙片750mg tid750*3*40% 900mg元素钙,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011) 古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础,用药分析,维生素D 成年人推荐剂量200单位(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏推荐剂量为400-800单位(10-20ug)/d。用于治疗骨质疏松时剂量可为800-1200单位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。 监测血钙、尿钙。,骨化三醇胶丸0.5ug qd/bid 0.5ug-1ug,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011) 王吉耀.内科学第一版,人民卫生出版社,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）,麦角固醇（植物）,胆骨化醇 （内源性维生素D3 ）,麦角骨化醇 （外源性维生素D2）,（活性不强） 25-羟胆骨化醇25-(OH)D3,（活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇1,25(OH)2D3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,25-羟化酶,1-羟化酶,肝,肾,1- 球蛋白,Vit D结合蛋白,维生素D转化,研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活，如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团，则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦酸盐类药物的主要结构。,双磷酸盐,焦磷酸,双磷酸盐,当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。R2副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果R2中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。,抑制甲羟戊酸转化为胆固醇及异丙胺脂类的许多中间环节,被代谢为ATP类似物,双磷酸盐,商红,张石革,孙定人.双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理应用.中国药房2003,14(4):245-246,骨细胞生理学,破骨细胞前体,破骨细胞,活化,增殖,溶解的骨盐,消化的有机质,H+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础,与磷灰石相结合,选择性聚积在破骨细胞周围 有过量骨质溶解时局部释放,破骨细胞活性,破骨细胞数量,抑制分化成熟 抑制在骨表面粘附 酸产生减少 酶活性降低 异戊烯化降低,促使细胞凋亡 细胞骨架改变 产生细胞毒产物-ATP类似物,双磷酸盐的作用机制,抑制破骨细胞形成、分化成熟 和活性，促进其凋亡