动脉到动脉栓塞性脑梗死的诊断和处理.ppt

动脉到动脉栓塞性脑梗死的 诊断和处理,赵性泉 首都医科大学附属北京天坛医院 中国医学科学院神经科学研究所,动脉粥样硬化与脑卒中,脑动脉粥样硬化引起症状的机制,血流动力学,易损斑块栓子,混合机制,脑动脉粥样硬化的临床分期,IMT增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,栓塞性事件,血流动力学事件,脑动脉粥样硬化,TIA,脑梗死,血流动力学性,栓 塞 性,血流动力学性,栓 塞 性,混 合 性,混 合 性,区域梗死,显著皮质下梗死,弥散小梗死灶,边缘带梗死,症状性脑动脉粥样硬化,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dL） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,栓塞的 MRI,栓塞的MRI,问题1: 上述病例中您认为最可能的发病机制是？,A 动脉栓塞 B 血液动力学机制 C 穿支病变,问题1: 上述病例中您认为最可能的发病机制是？,A 动脉栓塞 B 血液动力学机制 C 穿支病变,颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）,Large lesion involving the cortex,Territorial infarction,Subcortical infarction,颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）,Large lesion involving the cortex with additional smaller lesion(s),Territorial infarction with fragmentation,颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）,Several disseminated small lesions,颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）,Multi- microembolization,Small lesions in hemodynamic risk zones,Border zone infarction,颈内动脉系统脑梗死类型（Szabo分型）,栓塞的证据,突然出现症状,发病时即达高峰； ACA, MCA或 PCA主要分支区域皮层或皮层下梗死,缺乏同侧血管严重狭窄/闭塞 ； 临床或影像学提示多个血管分布(CNS或全身)或灰白质交界区的梗死； 在豆纹区和丘脑,梗死大于1cm应该怀疑栓塞； 小脑半球梗死； 在心脏、主动脉弓或大血管、伴有异常分流的静脉系统和全身循环有可能的栓子来源，不能发现栓子来源也不能除外栓塞 （心源性）； 已经明确的高度栓塞危险的围操作期事件（心脏或 大血管手术、血管造影、血管内治疗）。,动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）,动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）,Perforator occlusion,Artery to artery embolism,Mechanisms of stroke,KKH, F/74 recurrent, brief, right hemipresis,Hemodynamic mechanism,Perforator occl. + art to art embolism,动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）,ANGIOGRAPHY,ANGIOSCOPY (inv.) MRI NUCLEAR SCINT,ANGIOSCOPY (inv.) MRI NUCLEAR SCINT,ANGIOSCOPY (inv.) MRI NUCLEAR SCINT,IVUS (inv.) MRI B-MODE US,EBCT MRI,动脉硬化的检测手段：,Thermography, Optical Coherence Tomography , PET Raman Spectroscopy, Near-Infrared (NIR) Spectroscopy,New,TCD,ICA均质、强 回 声 斑 块,颈动脉球部扁平斑块 不均质,IV-Va型病变,VI型病变,颈动脉斑块MRI成像方法 以颈动脉分叉为中心，进行横断面扫描，范围2cm，包括四种不同对比加权图像：PDWI,TIWI,T2WI和TOF，为了减少分析时各层面之间的相互依赖性，选取扫描层距为2mm。这样平均每根动脉标本有12-18层图像与剥离标本的组织切片相比较,动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 斑块MRI显示，血管内膜表面不完整，红色箭头为手术切口，白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂，蓝色箭头显示管腔内血栓形成,（H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞，为新鲜血栓形成，使管腔严重狭窄。,动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 斑块MRI显示，血管内膜表面不完整，红色箭头为手术切口，白色箭头显示斑块自身纤维帽破裂，蓝色箭头显示管腔内血栓形成,（H&E)*400显示血栓内含大量包膜完整红细胞，为新鲜血栓形成，使管腔严重狭窄。,动脉MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 MRI图像箭头提示内膜表面不完整，纤维帽破裂：H&E染色提示内膜表面凹陷，形成溃疡，暴露出溃疡底部的坏死组织伴血栓形成，使管腔严重狭窄。,斑块内出血的MRI图像与其相应的组织学结构（H&E)对照 MRI图像箭头所示，斑块内出血在TIWI和TOF像上稍高信号，H&E*40显示斑块内膜表面纤维相对完整无破损，可见斑块内新鲜出血，形态较为完整的红细胞聚集，散在淋巴、多形核细胞和巨噬细胞，以近腔面出血为主。,动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）,超敏C-反应蛋白,MMP,黏附分子-1,P选择素,异常脂蛋白谱,异常抗体（如LDL抗体等）,循环细胞凋亡标志物,妊娠相关血浆蛋白A,缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准，特异性欠佳,杨万勇等，中国卒中杂志，2007，3：318,CRP的范围,1.0mg/L Low,1.0-3.0mg/L Average,3.0mg/L High,动脉到动脉栓塞脑梗死的证据（辅助检查）,双深度探头,在两个不同深度均检测到MES,微栓子（MES）诊断标准: 短時程 =3dB 单方向 具有尖銳鸟鸣或哨音,Case 1,临床特点：,1 男性，56岁 2 活动中起病，病前无感冒、脱水等病史； 3 反复发作，右侧肢体无力7月,06.11.30,06.12.28,07.5.1,入院,大脑中动脉分布区梗死,超声检查,病历1：高分辨MR检查，提示有易损斑块,Case2:男性，40岁, 晨起后，活动时发病；突发右侧肢体无力3天.MRI:梗死区域符合MCA分布范围,病历2： 左颈内动脉易损斑块,TOF,T1,T2,PD,患者，男，72岁，因“右侧肢体无力”入院，A.DSA：左ICA起始段狭窄60%；颈部B超：左ICA起始段狭窄76%，混合性斑块，表面“火山口”样溃疡形成；B.头MRI（T1WI）：（08/07）左侧放射冠顶梗死；C.头MRI（DWI）：（09/07）再发左顶叶皮层下梗死；D.颈动脉CEMRA：左ICA起始段狭窄70%，斑块类型为VI期易损斑块：表面纤维帽缺损、斑块内出血的复杂斑块，绿线代表ICA外膜，黄线代表脂核，粉线代表斑块内出血，红线代表狭窄的管腔,问题2: 您认为上述病例病人卒中风险分层是？,A 极高危 B 高危 C 中危,问题2: 您认为上述病例病人卒中风险分层是？,A 极高危 B 高危 C 中危,动脉到动脉栓塞性脑梗死的治疗（预防）-稳定脑动脉粥样硬化斑块的药物,Probucol (丙丁酚) Anti-platelet (抗血小板) Statins (他汀),PAS,问题3: 稳定斑块治疗中抗血小板药物的选择,A 氯吡格雷 B 阿司匹林 C 潘生丁,问题: 稳定斑块治疗中抗血小板药物的选择,A 氯吡格雷 B 阿司匹林 C 潘生丁,30-day Death or MI in Pts. Undergoing PCI with Stenting,N=216,N=218,N=227,Chew DP, Bhatt DL, et al. AJC 2001.,58% RRR P = 0.002,N=227,Clopidogrel pretreatment,No pretreatment,CRP Quartiles (mg/dl),氯吡格雷降低CRP,* ASA 100 uM in vitro clopidogrel 75 mg/d for 7 days Hermann, A. et al. Platelets. 2001:12;74-82.,氯吡格雷降低ADP诱导的血小板CD40L表达,氯吡格雷和阿司匹林减少 症状性颈动脉狭窄的栓子,CARESS: 研究设计,CARESS: 研究目的,主要目的 对症状性颈动脉狭窄的病人，阿司匹林加用氯吡格雷在减少TCD发现的无症状脑MES中是否优于单用阿司匹林 次要目的 比较上述研究中的血小板聚集、血小板活化和血小板依赖性凝血酶产生 比较治疗的安全性,CARESS: 纳入标准,男女不限， 18岁 彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50% (峰值流速 120 cm/sec) 近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中 卒中由CT证实，TIA30分钟和一过性黑朦 在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES,1. Debray JM et al. Cerebrovasc Disease 1995; 5: 414426.,CARESS: 除外标准 (I),CT上出血转换 CT扫描发现早期局灶低密度大于MCA分布区的33% NIHSS 评分 22 随后2周内安排CEA手术 无颞窗 房颤或者其他明显的心源性栓子来源 过去2周内溶栓治疗 过去3天抗凝治疗 过去3周使用阿司匹林之外的抗血小板药物 (过去3天缓释潘生丁 + ASA),CARESS: 除外标准 (II),目前和既往有临床明显或持续性血小板减少 出血危险性增加,或其他出血倾向和凝血性疾病 目前或既往临床明显或持续性粒细胞减少 有对thienopyridine衍生物和/或阿司匹林过敏史 过去30天进行过研究性药物治疗 过去纳入其他研究 由于地理和社会因素影响研究 不能获得知情同意或者不能理解知情同意 育龄妇女不能有效避孕 哺乳妇女,CARESS: 评价标准/终点,主要终点 在第71天MES 1 还是没有(MES 阳性还是阴性) 次要终点 在第24小时MES 1 还是没有(MES 阳性还是阴性) 24小时栓塞率 第 71天栓塞率 与基线相比的变化百分率 第71 天血小板试验变化百分率(胶原诱导PRP血小板聚集, 可溶性 P-选择素, F1+2, D-二聚体) 安全性: 任何不良反应、脑血管事件、威胁生命和大出血、所有出血,* expressed as number of MES per hour,CARESS：研究分组,MES筛查 n=230,基线时MES 阳性 n=110,n=51,n=51 (91.1%),n=45 (88.2%),随机,随机化，离线分析 MES阳性,ASA + 安慰剂*,ASA + 氯吡格类*,n=51 (91.1%),n=44 (86.3%),PP人群，完成1周随访,n=56,ITT 人群,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,Baseline,Day 1,Day 7,氯吡格雷明显减少病人MES的频率,RRR 25.2% p = 0.078,RRR 37.3% p = 0.011,Number of Patients MES-pos.,氯吡格雷明显减少病人栓塞率,氯吡格雷明显减少病人动脉粥样硬化性血栓事件,安慰剂 (n=56),氯吡格雷 (n=51),TIA,8 (7 ipsilateral)*,5 (4 ipsilateral)*,Isch. Stroke,4 (all ipsilateral)*,0,TIA / Isch. Stroke,12 (11 ipsilateral)*,5 (4 ipsilateral)*,IS / MI / CV Death,4,1,*TIA and IS ipsilateral to the carotid stenosis considered as inclusion criterion,*On a background of ASA 75 mg qd,Yes N = 17 21.6 (28.3) 14.7 (20.3),No N = 85 8.4 (11.1) 5.1 (8.9),MES rate per hour Baseline 24 hr,p 0.0017 0.0026,Stroke/TIA recurre