短期强化基础思维：住院患者胰岛素治疗一体化方案.ppt

短期强化，基础思维,住院患者胰岛素治疗一体化方案,目录,院内高血糖患者人群及流行趋势,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195 Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818,住院患者中糖尿病患者比例：12-25%,住院患者中糖尿病患者比例：15.1%,住院高血糖诊断标准：患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L,常见住院高血糖患者,内分泌科住院患者中，糖尿病患者占四成,对四川大学华西医院2011-2012年内分泌科3,985例住院患者进行调查，糖尿病（包括糖尿病足）是内分泌科首要疾病，占47.7%（其中糖尿病足占5.1%）,李舍予,等. 四川大学华西医院内分泌代谢科20112012年住院患者疾病构成与费用调查. 中国循证医学杂志 2014,14(1):25-29,内分泌科住院患者的疾病分布情况,高血糖是内分泌科2型糖尿病患者住院的主要原因,对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析，结果显示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因,方家追. 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析 2015,内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析,合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加,一项研究纳入1,886例成人住院患者病历，分析发现，与血糖正常患者相比，住院期间新发高血糖患者住院时间显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,住院时间（天）,伴高血糖与不伴高血糖患者住院时间,P0.001,高血糖与正常血糖患者死亡率,死亡率（%）,胡耀敏 等.内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析上海仁济医院 2002 至 2009 年资料回顾. 中华内分泌代谢杂志 2010,26:448-451,N=2,168，ICU住院患者 与组内7.0mmol/L亚组相比，a: P0.05，b: P0.01,死亡率（%）,血糖水平（mmol/L）,不同血糖水平患者的死亡率,a,b,b,b,无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险,合并高血糖的住院患者血糖管理不佳,对住院患者的分析显示 有糖尿病史合并高血糖的患者中，93.2%接受降糖治疗，近一半患者仅接受口服药治疗 既往无糖尿病史合并高血糖的患者中，84.4%的患者未接受任何降糖治疗,胡耀敏 等.内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析上海仁济医院 2002 至 2009 年资料回顾. 中华内分泌代谢杂志 2010,26:448-451,有糖尿病史合并高血糖患者降糖治疗情况,无糖尿病史合并高血糖患者降糖治疗情况,ENDO建议住院患者采用“一体化血糖管理”,非急诊住院患者高血糖管理指南提出了从院外到院内再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 母义明.住院患者的一体化血糖管理方案. 中国糖尿病杂志 2013,21(1):93-96,住院患者的一体化血糖管理方案,家,医院,家,入院,出院,住院,住院患者一体化血糖管理方案有助于医务人员对高血糖患者及时发现、科学监护、规范治疗、协作管理，并不断总结进步，逐渐减少高血糖或低血糖对住院患者的威胁,目录,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整 高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓励继续服用口服降糖药 已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,入院衔接,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,中国共识：住院患者血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195,中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195,中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195,胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法,杨文英. 关注住院患者的高血糖管理. 中华糖尿病杂志 2012,4(8):503-505,住院患者的胰岛素治疗,1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素 + 口服降糖药,起始1+3方案,起始1+OAD方案,1+3方案是ENDO非重症住院患者高血糖管理指南推荐的住院患者血糖达标首选方案,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,2012年ENDO非急诊住院患 者高血糖管理指南建议基础 强化胰岛素皮下注射治疗方案 是多数非危重糖尿病住院患者 的首选方案（1+3方案）,预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖,2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌,Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,胰岛素(unit/mL),生理胰岛素分泌,速效胰岛素,基础胰岛素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰岛素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,餐间低血糖,夜间低血糖,1+3方案：血糖控制效果优于预混胰岛素方案,对于2型糖尿病住院患者，基础餐时胰岛素方案与预混胰岛素方案相比，治疗后的空腹血糖、随机血糖水平均有更低的趋势,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或OAD联合治疗，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的血糖控制情况,空腹血糖（mmol/L）,随机血糖（mmol/L）,住院期间患者的平均空腹血糖水平,住院期间患者的平均随机血糖水平,P0.001,P0.001,1+3方案：更好改善血糖，且不增加低血糖风险,对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件,Fritsche A, et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123,一项多中心随机临床研究纳入310例2型糖尿病患者，分别使用甘精+谷赖胰岛素、预混胰岛素干预治疗52周后，基础-餐时组的HbA1c达标率（7.0%）及降幅均显著高于预混组，且低血糖事件发生率不增加,患者比例（%）,HbA1c降幅（%）,低血糖发生率（次/患者年）,HbA1c7.0%的患者比例,不同胰岛素方案HbA1c降幅,不同胰岛素方案低血糖发生率,P=0.0004,P=0.0001,P=0.2385,1+3方案：血糖波动较预混胰岛素方案更小,采用动态血糖监测系统对接受基础餐时强化治疗、预混胰岛素治疗的患者进行血糖监测及评估，结果显示：基础餐时强化治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组，且血糖7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,平均血糖（mmol/L）,两组患者的平均血糖水平,P0.0001,血糖波动（mmol/L）,两组患者的血糖波动水平,P0.0001,1+3方案；平均住院时间短于预混胰岛素治疗,2型糖尿病住院患者采用基础餐时方案，与预混胰岛素方案相比，平均住院时间有缩短的趋势,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或接受OAD联合治疗，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的住院时间差异,P0.01,住院时间（天）,两组患者的住院时间,1+3方案：治疗满意度高于预混胰岛素治疗,患者在接受胰岛素治疗达到HbA1c7.0%期间，接受1+3方案（甘精+谷赖）的患者治疗满意度显著更高,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(10):3504-3514,P0.01,住院时间（天）,两组患者的住院时间,1+3方案的起始剂量内分泌临床指南推荐,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,血糖水平与每日胰岛素总量,基础胰岛素 占每日胰岛素总量的50%,餐时胰岛素 占每日胰岛素总量的50% 餐时胰岛素平均分配至三餐，每针约为总剂量1/6,1/6,1/6,1/6,1/2,胰岛素剂量分配,每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至FPG/PPG达标 没有禁忌症的情况下应保留二甲双胍,推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量,UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6 AACE（美国临床内分泌医师协会指南2015年版）. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,1+3方案的血糖监测及剂量调整原则,1+3方案中，基础胰岛素和餐时胰岛素 的合适比例是多少？,基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%,中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X, et al. PLoS One 2012,7(6):e38962,基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制,基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制显著改善,GA(%),*P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组),C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35） I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12） 治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组,两组患者GA变化情况,Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,RABBIT 2 研究：1+3方案以甘精胰岛素为基础胰岛素时，基础餐时比例接近1：1,RABBIT 2 研究中，接受1+3方案治疗的非手术住院T2DM患者，甘精胰岛素和谷赖胰岛素的剂量比例为1.1,Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2007,30(9):2181-2186,1+3方案终点时的胰岛素剂量,剂量（IU/d）,血糖（mmol/L）,基础胰岛素/餐时胰岛素：1.1,1+3方案可有效改善血糖控制，且未引起严重低血糖的发生,1+3方案入院时和住院期间的血糖,住院患者的胰岛素治疗,1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素 + 口服降糖药,起始1+3方案,起始1+OAD方案,1+OAD方案的胰岛素起始剂量&调整原则,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911,推荐起始剂量：0.2-0.3 IU/kg,根据住院期间FPG水平调整基础胰岛素剂量 每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 IU，直至FPG达标 若发生低血糖，胰岛素每日总剂量减少10-20%（血糖3.9mmol/L）或20-40%（血糖2.2mmol/L）,方案调整期-每天监测FPG,起始剂量,血糖监测,剂量调整,目录,出院衔接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,出院方案的选择需综合考虑多种因素,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,院内起始胰岛素，出院继续使用， 血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,回顾分析73